Trasfusione di globuli rossi in pazienti con malattia coronarica (CAD)

Gli esiti clinici avversi sono ridotti quando i pazienti in condizioni critiche vengono trasfusi solo se il loro ematocrito scende al di sotto del 21%: l'ematocrito (HCT) è una misura della gravità dell'anemia. Un HCT è considerato normale se varia tra il 38 e il 48% del volume totale del sangue. Nei pazienti critici l'anemia è molto comune; circa il 95% dei pazienti ricoverati nell'unità di terapia intensiva ha livelli di emoglobina inferiori alla norma entro il giorno 3 dell'unità di terapia intensiva (ICU).{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} < 30%, emoglobina <10 g/dl) è stato suggerito in una serie di casi di pazienti traumatizzati già nel 1942.{Adam, 1942 #8811} Da allora questi fattori scatenanti sono stati in gran parte una questione di fede, senza dati prospettici a sostegno di un miglioramento dell'esito clinico. Diversi studi clinici condotti negli ultimi due decenni hanno mostrato almeno l'equivalenza nei risultati clinici quando un trigger trasfusionale più conservativo di emoglobina 7-9 g/dL viene applicato a una popolazione di pazienti in condizioni critiche.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Il fattore scatenante della trasfusione nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA) o recente bypass coronarico come sottogruppo di pazienti critici è più controverso e nella maggior parte delle terapie intensive unità di solito viene scelto un approccio più liberale alle trasfusioni per questi pazienti.{Gerber, 2008 #8815} Tuttavia, l'efficacia della trasfusione di globuli rossi sembra essere significativamente più limitata di quanto ipotizzato empiricamente nei pazienti con malattia coronarica attiva. I ricercatori del TRICC hanno eseguito un'analisi di sottoinsieme e uno studio indipendente sulla loro coorte di pazienti in condizioni critiche con malattie cardiovascolari. {Hebert, 1997 #8835} Hanno scoperto che un trigger di emoglobina trasfusionale di 7 g/dL è sicuro. Inoltre, è stata registrata una maggiore disfunzione d'organo nei pazienti con trigger trasfusionale liberale e la mortalità complessiva è stata simile tra le coorti dello studio per qualsiasi intervallo di tempo (unità di terapia intensiva, nel corso della degenza ospedaliera, a 30 giorni e 60 giorni d follow-up).{Hebert, 1999 #8812}

I pazienti con ACS dovrebbero ricevere una trasfusione se il loro HCT è inferiore al 24%: diversi studi retrospettivi hanno dimostrato che, in generale, la trasfusione di RBC nei pazienti con ACS e un ematocrito > 24% è neutra o leggermente benefica e causa danni se HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Un beneficio così piccolo (se presente) non è intuitivo, alla luce di un aumento dell'ossigeno arterioso contenuto da una trasfusione di PRBC e quindi diminuzione della gittata cardiaca e del consumo di ossigeno. Due effetti molto benefici nei pazienti con malattia coronarica attiva. Infatti, l'aumento del contenuto di ossigeno arterioso mediante trasfusione può 1) non aumentare l'apporto di ossigeno al miocardio distalmente a una stenosi coronarica anatomica o 2) avere altri effetti biologici deleteri sul sistema cardiovascolare. Nonostante i risultati secondo cui la trasfusione di globuli rossi nella malattia coronarica instabile ha pochissimi effetti benefici, la maggior parte dei medici (standard di cura) trasfonde i pazienti con ACS a un HCT del 30% indipendentemente dai potenziali effetti collaterali negativi delle trasfusioni di globuli rossi. Le linee guida per la pratica trasfusionale presso il BIDMC, ad esempio, distinguono tra pazienti emodinamicamente stabili e sanguinanti. L'HCT dei pazienti sanguinanti dovrebbe essere superiore al 30%. In pazienti emodinamicamente stabili differenziano ulteriormente tra pazienti con e senza segni di ischemia d'organo terminale. Nei pazienti senza ischemia d'organo è tollerato un HCT del 21% e nei pazienti con ischemia d'organo come malattia coronarica attiva l'HCT deve essere > 30%.

La conservazione dei globuli rossi prima della trasfusione riduce la funzione dei globuli rossi: in uno studio retrospettivo su pazienti sottoposti a bypass coronarico (CABG), uno studio recente ha rilevato che le trasfusioni di globuli rossi erano associate a un aumentato rischio di mortalità e complicanze postoperatorie a breve e lungo termine quando i pazienti sono stati trasfusi con RBC immagazzinati (più vecchi di 14 giorni). Questa associazione è rimasta significativa anche dopo aver verificato l'ipotesi che i pazienti che ricevono trasfusioni di sangue siano generalmente più malati e quindi più soggetti a complicazioni.{Koch, 2008 #8847} Dall'introduzione dell'acido-citrato-destrosio come conservante è stato possibile conservare sangue per diverse settimane attualmente fino a 42 giorni. I criteri per decidere quando la conservazione del sangue è troppo lunga si basano arbitrariamente sulla sopravvivenza dei globuli rossi nel ricevente dopo 24 ore e dovrebbero essere superiori al 70%.{Mollison, 1942 #8848} Negli ultimi decenni, tuttavia, è stato stabilito che i globuli rossi trasfusi e sopravvissuti mostrano proprietà fisiologiche piuttosto diverse rispetto ai globuli rossi nativi. Questo fenomeno è chiamato lesione da accumulo. C'è un rapido esaurimento del 2,3 diglicerofosfato (2,3-DPG) con lo stoccaggio.{Bunn, 1968 #8849} Ciò ha un profondo impatto sull'affinità dell'emoglobina, riducendo il rilascio di ossigeno dall'emoglobina fino al 25% a variazioni simili nella saturazione dell'ossigeno. Da notare che entro 72 ore circa il 50% del 2,3-DPG viene ripristinato nei globuli rossi trasfusi. Inoltre, vi è una marcata diminuzione dell'adenosina trifosfato (ATP), che riduce la deformabilità dei globuli rossi trasfusi e la capacità dei globuli rossi di navigare nel microcircolo.{Dern, 1967 #8850}

L'infusione di globuli rossi immagazzinati provoca emolisi che a sua volta riduce la biodisponibilità dell'ossido nitrico: un'emolisi significativa (una condizione in cui i globuli rossi scoppiano e il contenuto di globuli rossi fuoriesce; in particolare l'emoglobina libera) si verifica sia durante la conservazione che in particolare durante la trasfusione. {Sowemimo-Coker , 2002 #8851} L'emoglobina libera al di fuori dei globuli rossi elimina l'ossido nitrico. L'ossido nitrico (NO) è un gas incolore, prodotto dal rivestimento interno dei vasi (endotelio). Agisce come lubrificante D5W per imbarcazioni. Mantiene aperti i vasi sanguigni e li "lubrifica" in modo che le cellule del sangue possano fluire più facilmente attraverso questi vasi sanguigni. Una diminuzione della biodisponibilità dell'ossido nitrico provoca vasocostrizione e aumento dell'adesione dei globuli rossi all'endotelio che a sua volta diminuisce il flusso microcircolatorio.{Reiter, 2002 #6096} I globuli rossi contengono anche arginasi che rilasciata nella circolazione migliorerà ulteriormente la deplezione di ossido nitrico riducendo il suo precursore arginina.{Kato, 2005 #7955}

I ricercatori esamineranno sistematicamente gli effetti della trasfusione di globuli rossi sull'erogazione sistemica di ossigeno, il consumo di ossigeno in tutto il corpo, la biodisponibilità dell'ossido nitrico, la funzione endoteliale, le prestazioni cardiache, la funzione microcircolatoria e l'aggregazione piastrinica in pazienti con malattia coronarica attiva, che si presentano al BIDMC con anemia , definito come ematocrito < 30%. Questo per testare la nostra ipotesi che l'esaurimento del pool di ossido nitrico dovuto all'emolisi associata alla trasfusione causi una diminuzione della funzione del microcircolo, dell'endotelio e delle piastrine. Per quanto ne sappiamo, fino ad oggi non esiste uno studio che esplori gli effetti fisiologici della trasfusione di globuli rossi nei pazienti con malattia coronarica attiva.