Transfusjon av røde blodlegemer hos pasienter med koronararteriesykdom (CAD)

Uønskede kliniske utfall reduseres når kritisk syke pasienter bare får transfusert hvis hematokritverdien faller under 21 %: Hematokrit (HCT) er et mål på alvorlighetsgraden av anemi. En HCT anses som normal hvis den varierer mellom 38 og 48 % av totalt blodvolum. Hos kritisk syke pasienter er anemi svært vanlig; ca. 95 % av pasientene som legges inn på intensivavdelingen har hemoglobinnivåer under normalt ved intensivavdeling (ICU) dag 3.{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} Transfusjonsutløseren for "30/10" (HCT) < 30 %, hemoglobin <10 g/dl) har blitt foreslått i en serie med traumepasienter så tidlig som i 1942.{Adam, 1942 #8811} Siden den gang har disse triggerne stort sett vært et spørsmål om tro, uten prospektive data som støtter en forbedring i klinisk resultat. Flere kliniske studier utført i løpet av de siste to tiårene har vist minst ekvivalens i kliniske utfall når en mer konservativ transfusjonstrigger av hemoglobin 7-9 g/dL brukes på en kritisk syk pasientpopulasjon.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Transfusjonsutløseren hos pasienter med akutt koronarsyndrom (ACS) eller nylig koronararterie-bypasstransplantasjon som en undergruppe av kritisk syke pasienter er mer kontroversiell, og i de fleste intensivavdelinger enheter en mer liberal tilnærming til transfusjoner for disse pasientene er vanligvis valgt.{Gerber, 2008 #8815} Effekten av RBC-transfusjon ser imidlertid ut til å være betydelig mer begrenset enn empirisk antatt hos pasienter med aktiv koronararteriesykdom. TRICC-etterforskerne utførte en undergruppeanalyse og uavhengig studie av deres pasientkohort av kritisk syke pasienter med kardiovaskulær sykdom.{Hebert, 1997 #8835} De fant ut at en hemoglobinutløser for transfusjon på 7 g/dL er trygg. Videre ble det registrert større endeorgandysfunksjon hos pasienter med en liberal transfusjonstrigger, og den totale dødeligheten var lik mellom studiekohortene for et hvilket som helst tidsintervall (intensivavdeling, i løpet av sykehusoppholdet, ved 30-d og 60- d oppfølging).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-pasienter bør få en transfusjon hvis HCT er mindre enn 24 %: Flere retrospektive studier har vist at transfusjon av RBC hos pasienter med ACS og hematokrit > 24 % generelt er nøytral eller svært lite gunstig og forårsaker skade hvis HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} En slik liten (om noen) fordel er ikke intuitiv, i lys av en økning i arterielt oksygen innhold ved en PRBC-transfusjon og derfor reduksjon i hjertevolum og oksygenforbruk. To svært gunstige effekter hos pasienter med aktiv koronarsykdom. Faktisk kan økende arterielt oksygeninnhold ved transfusjon enten 1) ikke øke oksygentilførselen til myokardiet distalt til en anatomisk koronarstenose eller 2) ha andre skadelige biologiske effekter på det kardiovaskulære systemet. Til tross for resultatene om at RBC-transfusjon ved ustabil koronararteriesykdom har svært små fordelaktige effekter, transfusjonerer de fleste klinikere (standardbehandling) pasienter med ACS til en HCT på 30 % uavhengig av potensielle uønskede bivirkninger av RBC-transfusjoner. Retningslinjene for transfusjonspraksis ved BIDMC skiller for eksempel mellom hemodynamisk stabile og blødende pasienter. HCT for blødende pasienter bør være større enn 30 %. Hos hemodynamisk stabile pasienter skiller de ytterligere mellom pasienter med og uten tegn på endeorganiskemi. Hos pasienter uten endeorganiskemi tolereres en HCT på 21 % og hos pasienter med endeorganiskemi som aktiv koronararteriesykdom bør HCT være > 30 %.

Lagring av røde blodlegemer før transfusjon senker funksjonen til røde blodlegemer: I en retrospektiv studie av pasienter som gjennomgår koronar bypasstransplantasjon (CABG) fant en nylig studie at røde blodlegemer transfusjoner var assosiert med økt risiko for dødelighet og kortsiktige og langsiktige postoperative komplikasjoner når pasienter ble transfundert med lagrede røde blodlegemer (eldre enn 14 dager). Denne assosiasjonen forble signifikant selv etter å ha kontrollert for antakelsen om at pasienter som mottar blodtransfusjoner generelt er sykere og derfor mer utsatt for komplikasjoner.{Koch, 2008 #8847} Siden introduksjonen av syre-sitrat-dekstrose som konserveringsmiddel var det mulig å lagre blod i flere uker for tiden opptil 42 dager. Kriteriene for avgjørelsen når blodlagringen er for lang, er vilkårlig basert på overlevelse av røde blodlegemer hos mottakeren etter 24 timer og bør være større enn 70 %.{Mollison, 1942 #8848} I de siste tiårene har det imidlertid blitt fastslått at transfuserte og overlevende røde blodceller viser ganske forskjellige fysiologiske egenskaper sammenlignet med native RBC. Dette fenomenet kalles lagringslesjonen. Det er en rask uttømming av 2,3-diglyserofosfat (2,3-DPG) med lagring.{Bunn, 1968 #8849} Dette har en dyp innvirkning på hemoglobinaffinitet og reduserer oksygenfrigjøring fra hemoglobin med så mye som 25 % ved tilsvarende endring i oksygenmetning. I løpet av 72 timer er omtrent 50 % av 2,3-DPG gjenopprettet i de transfuserte RBC-ene. Dessuten er det en markant reduksjon av adenosintrifosfat (ATP), som reduserer deformerbarheten av transfuserte RBC og evnen til RBC-ene til å navigere i mikrosirkulasjonen.{Dern, 1967 #8850}

Infusjon av lagrede røde blodlegemer forårsaker hemolyse som igjen reduserer biotilgjengeligheten av nitrogenoksid: Betydelig hemolyse (en tilstand der røde blodlegemer brister og innholdet av røde blodlegemer lekker utenfor; spesielt fritt hemoglobin) oppstår både under lagring og spesielt under transfusjon.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Fritt hemoglobin utenfor røde blodlegemer fjerner nitrogenoksid. Nitrogenoksid (NO) er en fargeløs gass, som produseres av den indre foringen av karene (endotel). Den fungerer som D5W-smøremiddel for fartøyer. Det holder blodårene åpne og "smører dem" slik at blodceller lettere kan strømme gjennom disse blodårene. En reduksjon i biotilgjengeligheten av nitrogenoksid forårsaker vasokonstriksjon og økt RBC-adhesjon til endotel som igjen reduserer mikrosirkulasjonsstrømmen.{Reiter, 2002 #6096} RBC inneholder også arginase som frigjøres i sirkulasjonen vil ytterligere øke nitrogenoksidutarmingen ved å redusere forløperen arginin.{Kato, 2005 #7955}

Etterforskerne vil systematisk undersøke effekten av RBC-transfusjon på systemisk oksygentilførsel, oksygenforbruk i hele kroppen, biotilgjengelighet av nitrogenoksid, endotelfunksjon, hjerteytelse, mikrosirkulasjonsfunksjon og blodplateaggregering hos pasienter med aktiv koronararteriesykdom, som presenterer seg for BIDMC med anemi. , definert som hematokrit på < 30 %. Dette er for å teste hypotesen vår om at uttømming av nitrogenoksidbassenget ved transfusjonsassosiert hemolyse forårsaker en reduksjon i mikrosirkulasjon, endotel- og blodplatefunksjon. Så vidt vi vet er det ingen studie til dags dato som utforsker de fysiologiske effektene av RBC-transfusjon hos pasienter med aktiv koronarsykdom.