Transfuze červených krvinek u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (CAD)

Nepříznivé klinické výsledky jsou sníženy, pokud jsou kriticky nemocným pacientům podána transfuze pouze tehdy, pokud jejich hematokrit klesne pod 21 %: Hematokrit (HCT) je měřítkem závažnosti anémie. HCT se považuje za normální, pokud se pohybuje mezi 38 a 48 % celkového objemu krve. U kriticky nemocných pacientů je velmi častá anémie; asi 95 % pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče má hladiny hemoglobinu nižší než normální 3. den na jednotce intenzivní péče (JIP). < 30 %, hemoglobin < 10 g/dl) byl navržen u série případů pacientů s traumatem již v roce 1942.{Adam, 1942 #8811} Od té doby byly tyto spouštěče z velké části věcí víry, bez prospektivních dat podporujících zlepšení klinického výsledku. Několik klinických studií provedených v posledních dvou desetiletích prokázalo přinejmenším rovnocenné klinické výsledky, když je u kriticky nemocných pacientů aplikován konzervativnější transfuzní spouštěč hemoglobinu 7-9 g/dl.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Spouštěč transfuze u pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS) nebo nedávným bypassem koronární tepny jako podskupina kriticky nemocných pacientů je kontroverznější a ve většině intenzivní péče u těchto pacientů se obvykle volí liberálnější přístup k transfuzím.{Gerber, 2008 #8815} Zdá se však, že účinnost transfuze červených krvinek je významně omezenější, než se empiricky předpokládalo u pacientů s aktivním onemocněním koronárních tepen. Vyšetřovatelé TRICC provedli analýzu podskupin a nezávislou studii kohorty svých pacientů kriticky nemocných s kardiovaskulárním onemocněním.{Hebert, 1997 #8835} Zjistili, že spouštěč hemoglobinu při transfuzi 7 g/dl je bezpečný. Dále byla zaznamenána větší dysfunkce koncových orgánů u pacientů s liberálním spouštěčem transfuze a celková mortalita byla mezi sledovanými kohortami podobná v jakémkoli časovém intervalu (jednotka intenzivní péče, během pobytu v nemocnici, ve 30. a 60. d pokračování).{Hebert, 1999 #8812}

Pacienti s AKS by měli dostat transfuzi, pokud je jejich HCT nižší než 24 %: Několik retrospektivních studií ukázalo, že obecně je transfuze červených krvinek u pacientů s AKS a hematokritem > 24 % neutrální nebo velmi mírně prospěšná a způsobuje poškození, pokud je HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Tak malý (pokud vůbec nějaký) přínos není intuitivní ve světle zvýšení arteriálního kyslíku transfuzí PRBC, a tedy snížení srdečního výdeje a spotřeby kyslíku. Dva velmi příznivé účinky u pacientů s aktivním onemocněním koronárních tepen. Zvýšení obsahu arteriálního kyslíku transfuzí skutečně může buď 1) nezvýšit dodávku kyslíku do myokardu distálně od anatomické koronární stenózy, nebo 2) mít jiné škodlivé biologické účinky na kardiovaskulární systém. Navzdory výsledkům, že transfuze erytrocytů u nestabilního onemocnění koronárních tepen má velmi málo příznivých účinků, většina klinických lékařů (standardní péče) podává pacientům s AKS transfuzi do HCT 30 % bez ohledu na potenciální nežádoucí vedlejší účinky transfuze erytrocytů. Pokyny pro transfuzní praxi na BIDMC například rozlišují mezi hemodynamicky stabilními a krvácejícími pacienty. HCT krvácejících pacientů by měla být větší než 30 %. U hemodynamicky stabilního pacienta dále rozlišují pacienty se známkami ischemie koncových orgánů a bez nich. U pacientů bez ischemie koncových orgánů je tolerována HCT 21 % au pacientů s ischemií koncových orgánů, jako je aktivní ischemická choroba srdeční, by měla být HCT > 30 %.

Skladování červených krvinek před transfuzí snižuje funkci červených krvinek: V retrospektivní studii u pacientů podstupujících bypass koronární artérie (CABG) nedávná studie zjistila, že transfuze červených krvinek byly spojeny se zvýšeným rizikem úmrtnosti a krátkodobými a dlouhodobými pooperačními komplikacemi. pacientům byly podány transfuze uložené erytrocyty (starší než 14 dní). Tato souvislost zůstala významná i po kontrole předpokladu, že pacienti, kteří dostávají krevní transfuze, jsou obecně nemocnější, a proto náchylnější ke komplikacím.{Koch, 2008 #8847} Od zavedení kyseliny citrátové-dextrózy jako konzervantu bylo možné skladovat krve několik týdnů v současnosti až 42 dní. Kritéria pro rozhodnutí, kdy je skladování krve příliš dlouhé, jsou libovolně založena na přežití červených krvinek u příjemce po 24 hodinách a měla by být vyšší než 70 %.{Mollison, 1942 #8848} V posledních desetiletích však bylo zjištěno, že transfundované a přežívající červené krvinky vykazují zcela odlišné fyziologické vlastnosti ve srovnání s nativními erytrocyty. Tento jev se nazývá úložná léze. Při skladování dochází k rychlému vyčerpání 2,3-diglycerofosfátu (2,3-DPG).{Bunn, 1968 #8849} To má hluboký dopad na afinitu hemoglobinu, což snižuje uvolňování kyslíku z hemoglobinu až o 25 % při podobné změně saturace kyslíkem. Pozoruhodné je, že během 72 hodin se v erytrocytech po transfuzi obnoví asi 50 % 2,3-DPG. Navíc dochází k výraznému poklesu adenosintrifosfátu (ATP), což snižuje deformovatelnost transfundovaných červených krvinek a schopnost červených krvinek navigovat v mikrocirkulaci.{Dern, 1967 #8850}

Infuze uložených červených krvinek způsobuje hemolýzu, která následně snižuje biologickou dostupnost oxidu dusnatého: Významná hemolýza (stav, kdy červené krvinky prasknou a obsah červených krvinek uniká ven; zejména volný hemoglobin) nastává jak během skladování, tak zejména během transfuze.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Volný hemoglobin mimo červené krvinky vychytává oxid dusnatý. Oxid dusnatý (NO) je bezbarvý plyn, který vzniká vnitřní výstelkou cév (endotelem). Působí jako D5W mazivo pro nádoby. Udržuje krevní cévy otevřené a „mazává je“, takže krevní buňky mohou těmito cévami snadněji proudit. Snížení biologické dostupnosti oxidu dusnatého způsobuje vazokonstrikci a zvýšenou adhezi červených krvinek k endotelu, což zase snižuje mikrocirkulační průtok.{Reiter, 2002 #6096} Červené krvinky také obsahují arginázu, která uvolňovaná do oběhu dále zvýší depleci oxidu dusnatého snížením jeho prekurzoru argininu.{Kato, 2005 #7955}

Vyšetřovatelé budou systematicky zkoumat účinky transfuze erytrocytů na systémovou dodávku kyslíku, spotřebu kyslíku celým tělem, biologickou dostupnost oxidu dusnatého, endoteliální funkci, srdeční výkonnost, mikrocirkulační funkci a agregaci krevních destiček u pacientů s aktivním onemocněním koronárních tepen, kteří se u BIDMC projevují anémií. , definovaný jako hematokrit < 30 %. To má otestovat naši hypotézu, že vyčerpání zásoby oxidu dusnatého hemolýzou spojenou s transfuzí způsobuje snížení mikrocirkulace, endotelové funkce a funkce krevních destiček. Podle našich nejlepších znalostí dosud neexistuje žádná studie, která by zkoumala fyziologické účinky transfuze červených krvinek u pacientů s aktivním onemocněním koronárních tepen.