Punasolujen siirto potilailla, joilla on sepelvaltimotauti (CAD)

Haitalliset kliiniset tulokset vähenevät, kun kriittisesti sairaille potilaille annetaan verensiirto vain, jos heidän hematokriittinsä laskee alle 21 %:n hematokriitti (HCT) on anemian vakavuuden mitta. HCT:tä pidetään normaalina, jos se on 38–48 % veren kokonaistilavuudesta. Kriittisesti sairailla potilailla anemia on hyvin yleistä; noin 95 %:lla tehohoitoosastolle otetuista potilaista hemoglobiinitaso on normaalin alapuolella tehohoitoyksikön (ICU) 3. päivänä.{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} Verensiirron laukaisin "30/10" (HCT) < 30 %, hemoglobiini <10 g/dl) on ehdotettu traumapotilaiden tapaussarjassa jo vuonna 1942.{Adam, 1942 #8811} Siitä lähtien nämä laukaisevat tekijät ovat olleet suurelta osin uskon asia, ilman kliinisten tulosten paranemista tukevia tulevaisuuden tietoja. Useat viimeisen kahden vuosikymmenen aikana tehdyt kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet vähintään yhtäläisyyden kliinisissä tuloksissa, kun kriittisessä potilaspopulaatiossa käytetään konservatiivisempaa hemoglobiinin 7–9 g/dl verensiirron laukaisinta.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Verensiirron laukaisu potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimooireyhtymä (ACS) tai äskettäin tehty sepelvaltimon ohitusleikkaus osana kriittisesti sairaita potilaita, on kiistanalaisempi ja useimmissa tehohoidossa yksiköissä näille potilaille valitaan tavallisesti vapaampi lähestymistapa verensiirtoihin.{Gerber, 2008 #8815} Punasolusiirron teho näyttää kuitenkin olevan huomattavasti rajallisempi kuin empiirisesti oletetaan potilailla, joilla on aktiivinen sepelvaltimotauti. TRICC-tutkijat suorittivat osajoukkoanalyysin ja riippumattoman tutkimuksen kriittisesti sairaista sydän- ja verisuonitauteja sairastavien potilaiden ryhmästä.{Hebert, 1997 #8835} He havaitsivat, että verensiirron hemoglobiinin laukaisin 7 g/dl on turvallinen. Lisäksi potilailla, joilla oli vapaa verensiirron laukaisija, kirjattiin suurempi elinten toimintahäiriö, ja kokonaiskuolleisuus oli samanlainen tutkimuskohorttien välillä millä tahansa aikavälillä (tehohoitoosasto, sairaalahoidon aikana, 30 ja 60 vuorokauden aikana d seuranta).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-potilaiden tulee saada verensiirto, jos heidän HCT-arvonsa on alle 24 %: Useat retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet, että yleensä punasolujen siirto potilailla, joilla on ACS ja hematokriitti > 24 %, on neutraalia tai erittäin vähän hyödyllistä ja aiheuttaa haittaa, jos HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Tällainen pieni (jos sellainen on) hyöty ei ole intuitiivinen, kun otetaan huomioon valtimoiden hapen lisääntyminen PRBC-transfuusion seurauksena ja siksi sydämen minuuttitilavuus ja hapenkulutus vähenevät. Kaksi erittäin hyödyllistä vaikutusta potilaille, joilla on aktiivinen sepelvaltimotauti. Valtimon happipitoisuuden lisääminen verensiirrolla voi todellakin joko 1) ei lisätä hapen toimitusta sydänlihakseen anatomisesta sepelvaltimon ahtaumasta tai 2) sillä voi olla muita haitallisia biologisia vaikutuksia sydän- ja verisuonijärjestelmään. Huolimatta tuloksista, joiden mukaan punasolujen siirrolla epästabiilissa sepelvaltimotaudissa on hyvin vähän hyödyllisiä vaikutuksia, useimmat kliinikot (hoidon standardi) siirtävät ACS-potilaat 30 %:n HCT-arvoon riippumatta punasolusiirtojen mahdollisista haitallisista sivuvaikutuksista. Esimerkiksi BIDMC:n verensiirtokäytännön ohjeissa erotetaan hemodynaamisesti vakaat ja verenvuotopotilaat. Verenvuotopotilaiden HCT:n tulee olla yli 30 %. Hemodynaamisesti stabiililla potilaalla ne erottavat edelleen potilaat, joilla on elimen pääteiskemian merkkejä ja joilla ei ole merkkejä. Potilailla, joilla ei ole elimen pääteiskemiaa, 21 %:n HCT siedetään ja potilailla, joilla on pääteiskemia, kuten aktiivinen sepelvaltimotauti, HCT:n tulisi olla > 30 %.

Punasolujen varastointi ennen verensiirtoa heikentää punasolujen toimintaa: Sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen saaneiden potilaiden retrospektiivisessä tutkimuksessa todettiin, että punasolujen siirrot liittyivät lisääntyneeseen kuolleisuusriskiin sekä lyhyt- ja pitkäaikaisiin leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. potilaille siirrettiin varastoituja punasoluja (yli 14 päivää). Tämä yhteys säilyi merkittävänä senkin jälkeen, kun oli valvottu olettamusta, että verensiirtoa saavat potilaat ovat yleensä sairaampia ja siksi alttiimpia komplikaatioille.{Koch, 2008 #8847} Happo-sitraatti-dekstroosin käyttöönoton jälkeen säilöntäaineena oli mahdollista varastoida. verta useita viikkoja, tällä hetkellä jopa 42 päivää. Kriteerit päätökselle, milloin veren varastointi on liian pitkä, perustuvat mielivaltaisesti vastaanottajan punasolujen eloonjäämiseen 24 tunnin jälkeen, ja sen pitäisi olla yli 70%.{Mollison, 1942 #8848} Viime vuosikymmeninä on kuitenkin todettu, että Siirretyillä ja selviytyneillä punasoluilla on melko erilaisia ​​fysiologisia ominaisuuksia verrattuna alkuperäisiin punasoluihin. Tätä ilmiötä kutsutaan varastovaurioksi. Varastoinnin myötä 2,3-diglyserofosfaatti (2,3-DPG) vähenee nopeasti.{Bunn, 1968 #8849} Tällä on syvä vaikutus hemoglobiiniaffiniteettiin vähentäen hapen vapautumista hemoglobiinista jopa 25 % samanlaisella happisaturaation muutoksella. Huomionarvoista on, että noin 50 % 2,3-DPG:stä palautuu 72 tunnin kuluessa siirrettyihin punasoluihin. Lisäksi adenosiinitrifosfaatin (ATP) määrä vähenee huomattavasti, mikä vähentää verensiirtoon siirrettyjen punasolujen muodonmuutosta ja punasolujen kykyä navigoida mikroverenkierrossa.{Dern, 1967 #8850}

Varastoitujen punasolujen infuusio aiheuttaa hemolyysin, mikä puolestaan ​​vähentää typpioksidin hyötyosuutta: Merkittävää hemolyysiä (tila, jossa punasolujen räjähdys ja punasolujen sisältö vuotaa ulos; erityisesti vapaa hemoglobiini) tapahtuu sekä varastoinnin aikana että erityisesti verensiirron aikana.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Punasolujen ulkopuolella oleva vapaa hemoglobiini poistaa typpioksidin. Typpioksidi (NO) on väritön kaasu, jota tuottaa verisuonten sisäpinta (endoteeli). Se toimii D5W-voiteluaineena aluksille. Se pitää verisuonet auki ja "voitelee niitä", jotta verisolut voivat virrata näiden verisuonten läpi helpommin. Typpioksidin biologisen hyötyosuuden väheneminen aiheuttaa verisuonten supistumista ja punasolujen lisääntynyttä adheesiota endoteeliin, mikä puolestaan ​​vähentää mikroverenkiertoa.{Reiter, 2002 #6096} Punasolut sisältävät myös arginaasia, joka verenkiertoon vapautuu entisestään lisää typpioksidin ehtymistä vähentämällä sen esiastetta arginiinia.{Kato, 2005 #7955}

Tutkijat tutkivat systemaattisesti punasolusiirron vaikutuksia systeemiseen hapen kuljetukseen, koko kehon hapenkulutukseen, typpioksidin hyötyosuuteen, endoteelin toimintaan, sydämen toimintaan, mikroverenkiertoon ja verihiutaleiden aggregaatioon potilailla, joilla on aktiivinen sepelvaltimotauti ja jotka esiintyvät BIDMC:lle anemiaa. , määritelty hematokriittinä < 30 %. Tällä testataan hypoteesiamme, jonka mukaan typpioksidipoolin ehtyminen verensiirtoon liittyvän hemolyysin seurauksena aiheuttaa mikroverenkierron, endoteelin ja verihiutaleiden toiminnan heikkenemistä. Tietojemme mukaan tähän mennessä ei ole tehty tutkimusta, joka tutkisi punasolujen siirron fysiologisia vaikutuksia potilailla, joilla on aktiivinen sepelvaltimotauti.