Transfuzja krwinek czerwonych u pacjentów z chorobą wieńcową (CAD)

Niepożądane wyniki kliniczne są zmniejszone, gdy krytycznie chorym pacjentom podaje się transfuzję tylko wtedy, gdy ich hematokryt spadnie poniżej 21%: Hematokryt (HCT) jest miarą ciężkości niedokrwistości. HCT uważa się za normalne, jeśli mieści się w zakresie od 38 do 48% całkowitej objętości krwi. U pacjentów w stanie krytycznym bardzo często występuje niedokrwistość; około 95% pacjentów przyjętych na oddział intensywnej terapii ma poziom hemoglobiny poniżej normy w dniu 3 na oddziale intensywnej terapii (OIOM).{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} < 30%, hemoglobina <10 g/dl) sugerowano w serii przypadków pacjentów urazowych już w 1942 r. {Adam, 1942 #8811} Od tego czasu te wyzwalacze były w dużej mierze kwestią wiary, bez prospektywnych danych potwierdzających poprawę wyników klinicznych. Kilka badań klinicznych przeprowadzonych w ciągu ostatnich dwóch dekad wykazało co najmniej równoważność wyników klinicznych, gdy bardziej konserwatywny wyzwalacz transfuzji hemoglobiny 7-9 g/dl jest stosowany w populacji pacjentów w stanie krytycznym. {Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Wyzwalacz transfuzji u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS) lub niedawnym wszczepieniem pomostów aortalno-wieńcowych jako podgrupa pacjentów w stanie krytycznym jest bardziej kontrowersyjny i na większości oddziałów intensywnej terapii zazwyczaj wybiera się bardziej liberalne podejście do transfuzji u tych pacjentów.{Gerber, 2008 #8815} Jednak skuteczność transfuzji krwinek czerwonych wydaje się być znacznie bardziej ograniczona niż zakładano empirycznie u pacjentów z czynną chorobą wieńcową. Badacze TRICC przeprowadzili analizę podzbioru i niezależne badanie kohorty pacjentów w stanie krytycznym z chorobami układu krążenia. {Hebert, 1997 #8835} Odkryli, że wyzwalacz hemoglobiny transfuzyjnej wynoszący 7 g/dL jest bezpieczny. Ponadto u pacjentów z liberalnym wyzwalaczem transfuzji odnotowano większą dysfunkcję narządów końcowych, a ogólna śmiertelność była podobna w badanych kohortach dla dowolnego przedziału czasowego (oddział intensywnej terapii, w trakcie pobytu w szpitalu, w 30-d i 60- d kontynuacja). {Hebert, 1999 #8812}

Pacjenci z ACS powinni otrzymać transfuzję, jeśli ich HCT jest mniejsze niż 24%: Kilka badań retrospektywnych wykazało, że ogólnie transfuzja KKCz u pacjentów z ACS i hematokrytem > 24% jest neutralna lub bardzo nieznacznie korzystna i powoduje szkody, jeśli HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Tak niewielka (jeśli w ogóle) korzyść nie jest intuicyjna w świetle wzrostu tlenu we krwi tętniczej zawartość w wyniku transfuzji PRBC, a tym samym zmniejszenie pojemności minutowej serca i zużycia tlenu. Dwa bardzo korzystne efekty u pacjentów z czynną chorobą wieńcową. Rzeczywiście, zwiększenie zawartości tlenu w krwi tętniczej przez transfuzję może albo 1) nie zwiększać dostarczania tlenu do mięśnia sercowego dystalnie od anatomicznego zwężenia tętnicy wieńcowej lub 2) mieć inne szkodliwe skutki biologiczne dla układu sercowo-naczyniowego. Pomimo wyników, że transfuzja KKCz w niestabilnej chorobie wieńcowej ma bardzo mało korzystnych skutków, większość klinicystów (standard opieki) przetacza pacjentom z OZW HCT do 30%, niezależnie od potencjalnych działań niepożądanych transfuzji KKCz. Na przykład wytyczne dotyczące praktyki transfuzjologicznej w BIDMC rozróżniają pacjentów stabilnych hemodynamicznie i pacjentów z krwawieniem. HCT pacjentów z krwawieniem powinno być większe niż 30%. W przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie dodatkowo różnicują pacjentów z i bez objawów niedokrwienia narządów końcowych. U pacjentów bez niedokrwienia narządów końcowych HCT jest tolerowane na poziomie 21%, a u pacjentów z niedokrwieniem narządów końcowych, takim jak czynna choroba wieńcowa, HCT powinno wynosić > 30%.

Przechowywanie krwinek czerwonych przed transfuzją obniża czynność krwinek czerwonych: w badaniu retrospektywnym u pacjentów poddawanych zabiegowi wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w niedawnym badaniu wykazano, że transfuzje krwinek czerwonych wiązały się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności oraz krótko- i długoterminowymi powikłaniami pooperacyjnymi, gdy pacjentom przetoczono przechowywane krwinki czerwone (starsze niż 14 dni). Zależność ta pozostała znacząca nawet po uwzględnieniu założenia, że ​​pacjenci otrzymujący transfuzję krwi są ogólnie bardziej chorzy, a zatem bardziej podatni na powikłania.{Koch, 2008 #8847} Od czasu wprowadzenia kwasu cytrynianowo-dekstrozy jako środka konserwującego możliwe było przechowywanie krwi od kilku tygodni obecnie do 42 dni. Kryteria decyzji o zbyt długim przechowywaniu krwi opierają się arbitralnie na przeżywalności krwinek czerwonych u biorcy po 24 godzinach i powinny być większe niż 70%. {Mollison, 1942 #8848} W ostatnich dziesięcioleciach ustalono jednak, że przetoczone i przeżywające krwinki czerwone wykazują zupełnie inne właściwości fizjologiczne w porównaniu z natywnymi krwinkami czerwonymi. Zjawisko to nazywane jest uszkodzeniem spichrzeniowym. Podczas przechowywania dochodzi do szybkiego wyczerpania 2,3-diglicerofosforanu (2,3-DPG).{Bunn, 1968 #8849} Ma to głęboki wpływ na powinowactwo do hemoglobiny, zmniejszając uwalnianie tlenu z hemoglobiny aż o 25% przy podobnej zmianie nasycenia tlenem. Warto zauważyć, że w przetoczonych krwinkach czerwonych przywraca się około 50% 2,3-DPG w ciągu 72 godzin. Ponadto następuje wyraźny spadek trójfosforanu adenozyny (ATP), co zmniejsza odkształcalność przetaczanych erytrocytów i zdolność erytrocytów do poruszania się w mikrokrążeniu.{Dern, 1967 #8850}

Infuzja przechowywanych erytrocytów powoduje hemolizę, która z kolei zmniejsza biodostępność tlenku azotu: Znacząca hemoliza (stan, w którym erytrocyty pękają i zawartość erytrocytów wycieka na zewnątrz; w szczególności wolna hemoglobina) występuje zarówno podczas przechowywania, jak i w szczególności podczas transfuzji.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Wolna hemoglobina poza erytrocytami wychwytuje tlenek azotu. Tlenek azotu (NO) jest bezbarwnym gazem, który jest wytwarzany przez wewnętrzną wyściółkę naczyń (śródbłonek). Działa jak smar D5W do naczyń. Utrzymuje otwarte naczynia krwionośne i „smaruje je”, dzięki czemu komórki krwi mogą łatwiej przepływać przez te naczynia krwionośne. Spadek biodostępności tlenku azotu powoduje zwężenie naczyń i zwiększoną adhezję erytrocytów do śródbłonka, co z kolei zmniejsza przepływ mikrokrążenia.{Reiter, 2002 #6096} Krwinki czerwone zawierają również arginazę, która uwalniana do krwioobiegu jeszcze bardziej zwiększa niedobór tlenku azotu poprzez redukcję jego prekursora, argininy.{Kato, 2005 #7955}

Badacze będą systematycznie badać wpływ transfuzji krwinek czerwonych na ogólnoustrojowe dostarczanie tlenu, zużycie tlenu w całym organizmie, biodostępność tlenku azotu, funkcję śródbłonka, wydolność serca, funkcje mikrokrążenia i agregację płytek krwi u pacjentów z czynną chorobą wieńcową zgłaszających się do BIDMC z niedokrwistością , zdefiniowany jako hematokryt < 30%. Ma to na celu przetestowanie naszej hipotezy, że wyczerpanie puli tlenku azotu przez hemolizę związaną z transfuzją powoduje zmniejszenie mikrokrążenia, funkcji śródbłonka i płytek krwi. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą nie ma do tej pory badań, które badałyby fizjologiczne skutki transfuzji krwinek czerwonych u pacjentów z czynną chorobą wieńcową.