Transfusie van rode bloedcellen bij patiënten met coronaire hartziekte (CAD)

Negatieve klinische uitkomsten worden verminderd wanneer ernstig zieke patiënten alleen een transfusie krijgen als hun hematocriet onder de 21% zakt: hematocriet (HCT) is een maat voor de ernst van bloedarmoede. Een HCT wordt als normaal beschouwd als deze tussen 38 en 48% van het totale bloedvolume ligt. Bij ernstig zieke patiënten komt bloedarmoede veel voor; ongeveer 95% van de patiënten die op de intensive care worden opgenomen, heeft op dag 3 van de intensive care (ICU) een hemoglobinegehalte dat onder normaal ligt.{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} De transfusietrigger van "30/10" (HCT < 30%, hemoglobine <10 g/dl) is al in 1942 gesuggereerd in een casusreeks van traumapatiënten.{Adam, 1942 #8811} Sindsdien zijn deze triggers grotendeels een kwestie van geloof geweest, zonder prospectieve gegevens die een verbetering van de klinische uitkomst ondersteunen. Verschillende klinische onderzoeken die in de afgelopen twee decennia zijn uitgevoerd, hebben op zijn minst gelijkwaardigheid in klinische resultaten aangetoond wanneer een meer conservatieve transfusietrigger van hemoglobine 7-9 g/dL wordt toegepast op een ernstig zieke patiëntenpopulatie.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} De transfusietrigger bij patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) of recente coronaire bypasstransplantatie als subgroep van ernstig zieke patiënten is meer controversieel, en op de meeste intensive care-afdelingen eenheden wordt doorgaans gekozen voor een meer liberale benadering van transfusies voor deze patiënten.{Gerber, 2008 #8815} De werkzaamheid van RBC-transfusie blijkt echter aanzienlijk beperkter te zijn dan empirisch wordt aangenomen bij patiënten met actieve coronaire hartziekte. De TRICC-onderzoekers voerden een subgroepanalyse en onafhankelijk onderzoek uit van hun patiëntencohort van ernstig zieke patiënten met hart- en vaatziekten.{Hebert, 1997 #8835} Ze ontdekten dat een transfusiehemoglobinetrigger van 7 g/dL veilig is. Bovendien werd een grotere disfunctie van eindorganen geregistreerd bij patiënten met een liberale transfusie-trigger, en de algehele mortaliteit was vergelijkbaar tussen de studiecohorten voor elk tijdsinterval (intensive care-afdeling, gedurende het verblijf in het ziekenhuis, bij 30 dagen en 60 dagen). d follow-up).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-patiënten moeten een transfusie krijgen als hun HCT lager is dan 24%: Verschillende retrospectieve onderzoeken hebben aangetoond dat transfusie van RBC bij patiënten met ACS en een hematocriet > 24% in het algemeen neutraal of zeer licht gunstig is en schade veroorzaakt als HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Zo'n klein (indien aanwezig) voordeel is niet intuïtief, in het licht van een toename van arteriële zuurstof inhoud door een PRBC-transfusie en daardoor een afname van het hartminuutvolume en het zuurstofverbruik. Twee zeer gunstige effecten bij patiënten met actieve coronaire hartziekte. Sterker nog, het verhogen van het arteriële zuurstofgehalte door transfusie kan ofwel 1) de zuurstofafgifte aan het myocard distaal van een anatomische coronaire stenose niet verhogen of 2) andere schadelijke biologische effecten hebben op het cardiovasculaire systeem. Ondanks de resultaten dat RBC-transfusie bij onstabiele coronaire hartziekte zeer weinig gunstige effecten heeft, transfuseren de meeste clinici (standaardzorg) patiënten met ACS naar een HCT van 30% ongeacht mogelijke nadelige bijwerkingen van RBC-transfusies. In de richtlijnen voor de transfusiepraktijk van het BIDMC wordt bijvoorbeeld onderscheid gemaakt tussen hemodynamisch stabiele en bloedende patiënten. De HCT van bloedende patiënten moet groter zijn dan 30%. Bij hemodynamisch stabiele patiënten maken ze verder onderscheid tussen patiënten met en zonder tekenen van ischemie van het eindorgaan. Bij patiënten zonder ischemie van het eindorgaan wordt een HCT van 21% getolereerd en bij patiënten met ischemie van het eindorgaan, zoals actieve coronaire hartziekte, moet de HCT > 30% zijn.

Opslag van RBC vóór transfusie verlaagt de functie van de RBC's: In een retrospectief onderzoek bij patiënten die een coronaire bypassoperatie (CABG) ondergingen, bleek uit een recent onderzoek dat RBC-transfusies gepaard gingen met een verhoogd risico op mortaliteit en postoperatieve complicaties op korte en lange termijn wanneer patiënten kregen een transfusie met opgeslagen RBC's (ouder dan 14 dagen). Dit verband bleef significant, zelfs na correctie voor de veronderstelling dat patiënten die bloedtransfusies krijgen over het algemeen zieker zijn en daardoor vatbaarder voor complicaties.{Koch, 2008 #8847} Sinds de introductie van zuur-citraat-dextrose als conserveermiddel was het mogelijk om bloed gedurende enkele weken momenteel tot 42 dagen. De criteria voor de beslissing wanneer bloedopslag te lang is, zijn arbitrair gebaseerd op de overleving van de rode bloedcellen in de ontvanger na 24 uur en zouden groter moeten zijn dan 70%.{Mollison, 1942 #8848} In de afgelopen decennia is echter vastgesteld dat getransfundeerde en overlevende rode bloedcellen vertonen heel andere fysiologische eigenschappen in vergelijking met inheemse RBC's. Dit fenomeen wordt de opslaglaesie genoemd. Er is een snelle uitputting van 2,3 diglycerofosfaat (2,3-DPG) met opslag.{Bunn, 1968 #8849} Dit heeft een diepgaande invloed op de hemoglobine-affiniteit, waardoor de zuurstofafgifte uit hemoglobine met maar liefst 25% wordt verminderd bij een vergelijkbare verandering in zuurstofverzadiging. Merk op dat binnen 72 uur ongeveer 50% van de 2,3-DPG is hersteld in de getransfundeerde RBC's. Bovendien is er een duidelijke afname van adenosinetrifosfaat (ATP), wat de vervormbaarheid van getransfundeerde RBC's en het vermogen van de RBC's om door de microcirculatie te navigeren vermindert.{Dern, 1967 #8850}

Infusie van opgeslagen RBC's veroorzaakt hemolyse, wat op zijn beurt de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide vermindert: significante hemolyse (een aandoening waarbij RBC openbarst en de inhoud van RBC naar buiten lekt; in het bijzonder vrij hemoglobine) vindt zowel tijdens opslag als in het bijzonder tijdens transfusie plaats. {Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Vrij hemoglobine buiten RBC's vangt stikstofmonoxide op. Stikstofmonoxide (NO) is een kleurloos gas dat wordt geproduceerd door de binnenbekleding van de vaten (endotheel). Het fungeert als D5W-smeermiddel voor schepen. Het houdt bloedvaten open en "smeert ze", zodat bloedcellen gemakkelijker door deze bloedvaten kunnen stromen. Een afname van de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide veroorzaakt vasoconstrictie en verhoogde RBC-adhesie aan endotheel, wat op zijn beurt de microcirculatie vermindert.{Reiter, 2002 #6096} RBC's bevatten ook arginase dat vrijkomt in de bloedsomloop en de uitputting van stikstofmonoxide verder zal verbeteren door zijn voorloper arginine te verminderen.{Kato, 2005 #7955}

De onderzoekers zullen systematisch de effecten onderzoeken van RBC-transfusie op de systemische zuurstofafgifte, het zuurstofverbruik in het hele lichaam, de biologische beschikbaarheid van stikstofmonoxide, de endotheliale functie, de hartfunctie, de microcirculatiefunctie en de aggregatie van bloedplaatjes bij patiënten met actieve coronaire hartziekte, die zich presenteren aan de BIDMC met bloedarmoede. , gedefinieerd als hematocriet van < 30%. Dit is om onze hypothese te testen dat uitputting van de stikstofmonoxide-voorraad door transfusie-geassocieerde hemolyse een afname van de microcirculatie, endotheliale en bloedplaatjesfunctie veroorzaakt. Voor zover ons bekend is er tot op heden geen studie die de fysiologische effecten van RBC-transfusie bij patiënten met actieve coronaire hartziekte onderzoekt.