冠状动脉疾病 (CAD) 患者的红细胞输注

当重症患者仅在血细胞比容降至 21% 以下时才进行输血时，不良临床结果会减少：血细胞比容 (HCT) 是衡量贫血严重程度的指标。 如果 HCT 在总血容量的 38% 到 48% 之间，则被认为是正常的。 在重症患者中，贫血很常见；在重症监护病房 (ICU) 第 3 天，大约 95% 的患者的血红蛋白水平低于正常值。{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} “30/10”输血触发因素 (HCT < 30%，血红蛋白 <10 g/dl) 早在 1942 年就已在一系列创伤患者中提出。{Adam， 1942 #8811} 从那时起，这些触发因素在很大程度上只是一个信仰问题，没有支持临床结果改善的前瞻性数据。 在过去二十年中进行的几项临床试验表明，当对危重患者群体应用更保守的血红蛋白 7-9 g/dL 输血触发条件时，临床结果至少是等效的。 {Hebert， 1999 #8812；Vincent，2002 #8814；Corwin，2004 #8813} 急性冠脉综合征 (ACS) 患者或近期接受冠状动脉旁路移植术的危重患者的输血触发因素更具争议性，在大多数重症监护中通常会为这些患者选择更宽松的输血方法。{Gerber， 2008 #8815} 然而，在患有活动性冠状动脉疾病的患者中，红细胞输注的疗效似乎比根据经验假设的要有限得多。 TRICC 研究人员对他们的心血管疾病危重患者队列进行了子集分析和独立研究。{Hebert, 1997 #8835} 他们发现 7 g/dL 的输血血红蛋白触发值是安全的。 此外，大量输血触发的患者终末器官功能障碍更严重，并且研究队列之间任何时间间隔（重症监护病房、住院期间、30 天和 60 天）的总死亡率相似。 d 跟进）。{赫伯特， 1999#8812}

如果 ACS 患者的 HCT 低于 24%，则应接受输血：几项回顾性研究表明，一般来说，对 ACS 和血细胞比容 > 24% 的患者输注红细胞是中性的或非常轻微的益处，如果 HCT > 30 会造成伤害%。 {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838}鉴于动脉血氧增加，如此小的（如果有的话）好处并不直观PRBC 输血后的含量，因此降低了心输出量和耗氧量。 对活动性冠状动脉疾病患者有两种非常有益的作用。 实际上，通过输血增加动脉氧含量可能 1) 不会增加向冠状动脉解剖狭窄远端心肌的氧输送，或者 2) 对心血管系统有其他有害的生物学影响。 尽管结果表明 RBC 输注对不稳定的冠状动脉疾病几乎没有益处，但大多数临床医生（护理标准）将 ACS 患者输注至 30% 的 HCT，而不管 RBC 输注的潜在不良副作用。 例如，BIDMC 的输血实践指南区分了血液动力学稳定的患者和出血患者。 出血患者的 HCT 应大于 30%。 在血液动力学稳定的患者中，他们进一步区分有和没有终末器官缺血迹象的患者。 在没有终末器官缺血的患者中，可以耐受 21% 的 HCT，而在有终末器官缺血（如活动性冠状动脉疾病）的患者中，HCT 应 > 30%。

输血前储存红细胞会降低红细胞的功能：在一项针对接受冠状动脉旁路移植术 (CABG) 的患者的回顾性研究中，最近的一项研究发现，红细胞输血与死亡率和短期和长期术后并发症的风险增加有关患者输注了储存的红细胞（超过 14 天）。 即使在控制接受输血的患者通常病情较重并因此更容易出现并发症的假设后，这种关联仍然显着。{Koch, 2008 #8847} 自从引入酸-柠檬酸盐-葡萄糖作为防腐剂后，就可以储存血数周目前长达 42 天。 决定血液储存时间过长的标准是武断地基于 24 小时后接受者的红细胞存活率，并且应该大于 70%。{Mollison, 1942 #8848} 然而，在过去的几十年中已经确定与天然红细胞相比，输注和存活的红细胞表现出完全不同的生理特性。 这种现象称为贮存性病变。 2,3 二甘油磷酸盐 (2,3-DPG) 会随着储存而快速消耗。{Bunn, 1968 #8849} 这对血红蛋白亲和力有深远影响，在氧饱和度发生类似变化时，血红蛋白释放的氧气减少多达 25%。 值得注意的是，在 72 小时内，大约 50% 的 2,3-DPG 在输注的 RBC 中得到恢复。 此外，三磷酸腺苷 (ATP) 显着减少，这会降低输注红细胞的变形能力和红细胞引导微循环的能力。{Dern， 1967#8850}

输注储存的红细胞会导致溶血，进而降低一氧化氮的生物利用度：显着溶血（红细胞破裂和红细胞内容物泄漏到外部的情况；特别是游离血红蛋白）在储存期间和输血期间都会发生。{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} 红细胞外的游离血红蛋白清除一氧化氮。 一氧化氮 (NO) 是一种无色气体，由血管内壁（内皮细胞）产生。 它用作容器的 D5W 润滑剂。 它使血管保持畅通并“润滑它们”，使血细胞更容易流过这些血管。 一氧化氮生物利用度的降低导致血管收缩和红细胞与内皮的粘附增加，这反过来又减少了微循环流量。{Reiter， 2002 #6096} 红细胞还含有精氨酸酶，它释放到循环中会通过减少其前体精氨酸来进一步增强一氧化氮的消耗。{Kato, 2005 #7955}

研究人员将系统地检查红细胞输注对活动性冠状动脉疾病患者全身氧输送、全身耗氧量、一氧化氮生物利用度、内皮功能、心脏性能、微循环功能和血小板聚集的影响，向 BIDMC 报告贫血, 定义为 < 30% 的血细胞比容。 这是为了检验我们的假设，即输血相关溶血导致一氧化氮库耗尽会导致微循环、内皮细胞和血小板功能下降。 据我们所知，迄今为止还没有研究探讨红细胞输注对活动性冠状动脉疾病患者的生理影响。