Transfusion roter Blutkörperchen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK)

Unerwünschte klinische Ergebnisse werden reduziert, wenn kritisch erkrankte Patienten nur dann eine Transfusion erhalten, wenn ihr Hämatokrit unter 21 % fällt: Hämatokrit (HCT) ist ein Maß für den Schweregrad der Anämie. Ein HCT gilt als normal, wenn er zwischen 38 und 48 % des gesamten Blutvolumens liegt. Bei kritisch kranken Patienten kommt es sehr häufig zu einer Anämie; Etwa 95 % der Patienten, die auf die Intensivstation eingeliefert werden, haben Hämoglobinwerte, die am Tag 3 auf der Intensivstation (ICU) unter dem Normalwert liegen. {Corwin, 1995 #8809; Rodriguez, 2001 #8810} Der Transfusionsauslöser von „30/10“ (HCT < 30 %, Hämoglobin < 10 g/dl) wurde bereits 1942 in einer Fallserie von Traumapatienten vermutet.{Adam, 1942 #8811} Seitdem sind diese Auslöser weitgehend Glaubenssache, ohne dass prospektive Daten eine Verbesserung des klinischen Ergebnisses belegen. Mehrere in den letzten zwei Jahrzehnten durchgeführte klinische Studien haben gezeigt, dass die klinischen Ergebnisse mindestens gleichwertig sind, wenn ein konservativerer Transfusionsauslöser von Hämoglobin 7–9 g/dl bei einer kritisch kranken Patientengruppe angewendet wird.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Der Transfusionsauslöser bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) oder kürzlich erfolgter Bypass-Operation der Koronararterien ist bei einer Untergruppe kritisch erkrankter Patienten umstrittener und wird meist auf der Intensivstation behandelt Einheiten wählen typischerweise einen liberaleren Ansatz für Transfusionen für diese Patienten.{Gerber, 2008 #8815} Allerdings scheint die Wirksamkeit der Erythrozytentransfusion bei Patienten mit aktiver koronarer Herzkrankheit deutlich eingeschränkter zu sein als empirisch angenommen. Die TRICC-Forscher führten eine Teilmengenanalyse und eine unabhängige Studie ihrer Patientenkohorte kritisch kranker Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch. {Hebert, 1997 #8835} Sie fanden heraus, dass ein Transfusions-Hämoglobinauslöser von 7 g/dl sicher ist. Darüber hinaus wurde bei Patienten mit einem großzügigen Transfusionsauslöser eine größere Funktionsstörung der Endorgane festgestellt, und die Gesamtmortalität war zwischen den Studienkohorten für alle Zeitintervalle (Intensivstation, im Verlauf des Krankenhausaufenthalts, am 30. und 60. Tag) ähnlich. d Follow-up).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-Patienten sollten eine Transfusion erhalten, wenn ihr HCT unter 24 % liegt: Mehrere retrospektive Studien haben gezeigt, dass die Transfusion von Erythrozyten bei Patienten mit ACS und einem Hämatokrit > 24 % im Allgemeinen neutral oder nur geringfügig vorteilhaft ist und bei einem HCT > 30 Schaden verursacht %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Solch ein geringer (wenn überhaupt) Nutzen ist angesichts einer Erhöhung des arteriellen Sauerstoffs nicht intuitiv Gehalt durch eine PRBC-Transfusion und damit eine Verringerung des Herzzeitvolumens und des Sauerstoffverbrauchs. Zwei sehr positive Wirkungen bei Patienten mit aktiver koronarer Herzkrankheit. Tatsächlich kann die Erhöhung des arteriellen Sauerstoffgehalts durch Transfusion entweder 1) die Sauerstoffzufuhr zum Myokard distal einer anatomischen Koronarstenose nicht erhöhen oder 2) andere schädliche biologische Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System haben. Trotz der Ergebnisse, dass Erythrozytentransfusionen bei instabiler koronarer Herzkrankheit nur sehr geringe positive Auswirkungen haben, transfundieren die meisten Ärzte (Standardbehandlung) Patienten mit ACS auf einen HCT von 30 %, ungeachtet möglicher unerwünschter Nebenwirkungen von Erythrozytentransfusionen. Die Richtlinien für die Transfusionspraxis am BIDMC unterscheiden beispielsweise zwischen hämodynamisch stabilen und blutenden Patienten. Der HCT von Blutungspatienten sollte über 30 % liegen. Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird außerdem zwischen Patienten mit und ohne Anzeichen einer Endorganischämie unterschieden. Bei Patienten ohne Endorganischämie wird ein HCT von 21 % toleriert und bei Patienten mit Endorganischämie wie einer aktiven koronaren Herzkrankheit sollte der HCT > 30 % betragen.

Die Lagerung von Erythrozyten vor der Transfusion verringert die Funktion der Erythrozyten: In einer retrospektiven Studie an Patienten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) unterzogen, wurde kürzlich festgestellt, dass Erythrozytentransfusionen mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und kurzfristige und langfristige postoperative Komplikationen verbunden waren Den Patienten wurden gelagerte Erythrozyten (älter als 14 Tage) transfundiert. Dieser Zusammenhang blieb auch nach Berücksichtigung der Annahme signifikant, dass Patienten, die Bluttransfusionen erhalten, im Allgemeinen kränker und daher anfälliger für Komplikationen sind. {Koch, 2008 #8847} Seit der Einführung von Säure-Citrat-Dextrose als Konservierungsmittel war eine Lagerung möglich Blut für mehrere Wochen, derzeit bis zu 42 Tage. Das Kriterium für die Entscheidung, wann die Blutlagerung zu lange dauert, basiert willkürlich auf dem Überleben der roten Blutkörperchen beim Empfänger nach 24 Stunden und sollte mehr als 70 % betragen. {Mollison, 1942 #8848} In den letzten Jahrzehnten wurde jedoch festgestellt, dass Transfundierte und überlebende rote Blutkörperchen weisen im Vergleich zu nativen Erythrozyten ganz andere physiologische Eigenschaften auf. Dieses Phänomen wird als Speicherläsion bezeichnet. Bei der Lagerung kommt es zu einem schnellen Abbau von 2,3-Diglycerophosphat (2,3-DPG). {Bunn, 1968 #8849} Dies hat einen tiefgreifenden Einfluss auf die Hämoglobinaffinität und reduziert die Sauerstofffreisetzung aus Hämoglobin um bis zu 25 % bei ähnlicher Änderung der Sauerstoffsättigung. Bemerkenswert ist, dass innerhalb von 72 Stunden etwa 50 % des 2,3-DPG in den transfundierten Erythrozyten wiederhergestellt sind. Darüber hinaus kommt es zu einer deutlichen Abnahme von Adenosintriphosphat (ATP), was die Verformbarkeit transfundierter Erythrozyten und die Fähigkeit der Erythrozyten, sich durch die Mikrozirkulation zu bewegen, verringert.{Dern, 1967 #8850}

Die Infusion gelagerter Erythrozyten führt zu einer Hämolyse, die wiederum die Bioverfügbarkeit von Stickoxid verringert: Sowohl während der Lagerung als auch insbesondere während der Transfusion kommt es zu einer erheblichen Hämolyse (ein Zustand, bei dem die Erythrozyten platzen und der Inhalt der Erythrozyten nach außen austritt; insbesondere freies Hämoglobin). {Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Freies Hämoglobin außerhalb der Erythrozyten fängt Stickoxid ab. Stickstoffmonoxid (NO) ist ein farbloses Gas, das von der Innenwand der Gefäße (Endothel) produziert wird. Es dient als D5W-Schmiermittel für Gefäße. Es hält die Blutgefäße offen und „schmiert sie“, sodass Blutzellen leichter durch diese Blutgefäße fließen können. Eine Verringerung der Bioverfügbarkeit von Stickoxid führt zu einer Vasokonstriktion und einer erhöhten Adhäsion roter Blutkörperchen am Endothel, was wiederum den Mikrozirkulationsfluss verringert. {Reiter, 2002 #6096} Erythrozyten enthalten auch Arginase, die in den Kreislauf freigesetzt wird und den Stickoxidabbau durch die Reduzierung seines Vorläufers Arginin weiter steigert.{Kato, 2005 #7955}

Die Forscher werden systematisch die Auswirkungen der Erythrozytentransfusion auf die systemische Sauerstoffzufuhr, den gesamten Sauerstoffverbrauch des Körpers, die Bioverfügbarkeit von Stickoxid, die Endothelfunktion, die Herzleistung, die Mikrozirkulationsfunktion und die Blutplättchenaggregation bei Patienten mit aktiver koronarer Herzkrankheit untersuchen, die sich dem BIDMC mit Anämie vorstellen , definiert als Hämatokrit von < 30 %. Damit soll unsere Hypothese überprüft werden, dass die Erschöpfung des Stickoxidpools durch transfusionsbedingte Hämolyse zu einer Abnahme der Mikrozirkulation sowie der Endothel- und Thrombozytenfunktion führt. Nach unserem besten Wissen gibt es bisher keine Studie, die die physiologischen Auswirkungen einer Erythrozytentransfusion bei Patienten mit aktiver koronarer Herzkrankheit untersucht.