Transfusão de hemácias em pacientes com doença arterial coronariana (DAC)

Os resultados clínicos adversos são reduzidos quando os pacientes gravemente enfermos são transfundidos apenas se o hematócrito cair abaixo de 21%: O hematócrito (HCT) é uma medida da gravidade da anemia. Um HCT é considerado normal se variar entre 38 e 48% do volume total de sangue. Em pacientes críticos, a anemia é muito comum; cerca de 95% dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva apresentam níveis de hemoglobina abaixo do normal no dia 3 da unidade de terapia intensiva (UTI).{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} < 30%, hemoglobina <10 g/dl) foi sugerido em uma série de casos de pacientes com trauma já em 1942.{Adam, 1942 #8811} Desde então, esses gatilhos têm sido em grande parte uma questão de fé, sem dados prospectivos que suportem uma melhora no resultado clínico. Vários ensaios clínicos realizados nas últimas duas décadas mostraram pelo menos equivalência nos resultados clínicos quando um gatilho de transfusão mais conservador de hemoglobina 7-9 g/dL é aplicado a uma população de pacientes gravemente enfermos.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} O desencadeamento da transfusão em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) ou revascularização do miocárdio recente como um subconjunto de pacientes criticamente enfermos é mais controverso e na maioria dos cuidados intensivos unidades, uma abordagem mais liberal para transfusões para esses pacientes é normalmente escolhida.{Gerber, 2008 #8815} No entanto, a eficácia da transfusão de hemácias parece ser significativamente mais limitada do que presumido empiricamente em pacientes com doença arterial coronariana ativa. Os investigadores do TRICC realizaram uma análise de subconjunto e um estudo independente de sua coorte de pacientes gravemente enfermos com doença cardiovascular. {Hebert, 1997 #8835} Eles descobriram que um gatilho de hemoglobina transfusional de 7 g/dL é seguro. Além disso, maior disfunção de órgão-alvo foi registrada em pacientes com um gatilho de transfusão liberal, e a mortalidade geral foi semelhante entre as coortes do estudo para qualquer intervalo de tempo (unidade de terapia intensiva, ao longo da internação, em 30 dias e 60 dias). d acompanhamento).{Hebert, 1999 #8812}

Pacientes com SCA devem receber transfusão se o HCT for inferior a 24%: Vários estudos retrospectivos mostraram que, em geral, a transfusão de hemácias em pacientes com SCA e hematócrito > 24% é neutra ou muito levemente benéfica e causa danos se HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Esse pequeno (se houver) benefício não é intuitivo, à luz de um aumento no oxigênio arterial conteúdo por uma transfusão de PRBC e, portanto, diminuição do débito cardíaco e consumo de oxigênio. Dois efeitos muito benéficos em pacientes com doença arterial coronariana ativa. De fato, o aumento do conteúdo arterial de oxigênio por transfusão pode 1) não aumentar o fornecimento de oxigênio ao miocárdio distal a uma estenose coronária anatômica ou 2) ter outros efeitos biológicos deletérios no sistema cardiovascular. Apesar dos resultados de que a transfusão de hemácias na doença arterial coronariana instável tem poucos efeitos benéficos, a maioria dos médicos (padrão de atendimento) transfunde pacientes com SCA a um HCT de 30%, independentemente dos possíveis efeitos colaterais adversos das transfusões de hemácias. As diretrizes para a prática de transfusão no BIDMC, por exemplo, diferenciam entre pacientes hemodinamicamente estáveis ​​e com sangramento. O HCT de pacientes com sangramento deve ser maior que 30%. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, eles diferenciam ainda mais entre pacientes com e sem sinais de isquemia de órgãos-alvo. Em pacientes sem isquemia de órgão-alvo, um HCT de 21% é tolerado e em pacientes com isquemia de órgão-alvo, como doença arterial coronariana ativa, o HCT deve ser > 30%.

O armazenamento de hemácias antes da transfusão diminui a função das hemácias: em um estudo retrospectivo em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CABG), um estudo recente descobriu que as transfusões de hemácias estavam associadas a um risco aumentado de mortalidade e complicações pós-operatórias de curto e longo prazo quando os pacientes foram transfundidos com hemácias armazenadas (mais de 14 dias). Essa associação permaneceu significativa mesmo após o controle da suposição de que os pacientes que recebem transfusões de sangue são, em geral, mais doentes e, portanto, mais propensos a complicações. {Koch, 2008 #8847} Desde a introdução do ácido-citrato-dextrose como conservante, foi possível armazenar sangue por várias semanas atualmente até 42 dias. O critério para decidir quando o armazenamento de sangue é muito longo baseia-se arbitrariamente na sobrevivência dos glóbulos vermelhos no receptor após 24 horas e deve ser superior a 70%.{Mollison, 1942 #8848} Nas últimas décadas, no entanto, foi estabelecido que As hemácias transfundidas e sobreviventes exibem propriedades fisiológicas bastante diferentes quando comparadas às hemácias nativas. Esse fenômeno é chamado de lesão de armazenamento. Há uma rápida depleção de 2,3 diglicerofosfato (2,3-DPG) com o armazenamento. {Bunn, 1968 #8849} Isso tem um impacto profundo na afinidade da hemoglobina, reduzindo a liberação de oxigênio da hemoglobina em até 25% em alterações semelhantes na saturação de oxigênio. Digno de nota, em 72h, cerca de 50% do 2,3-DPG é restaurado nas hemácias transfundidas. Além disso, há uma diminuição acentuada de trifosfato de adenosina (ATP), o que reduz a deformabilidade das hemácias transfundidas e a capacidade das hemácias de navegar na microcirculação. {Dern, 1967 #8850}

A infusão de hemácias armazenadas causa hemólise que, por sua vez, reduz a biodisponibilidade do óxido nítrico: Hemólise significativa (uma condição na qual a explosão de hemácias e o conteúdo das hemácias vaza para fora; em particular a hemoglobina livre) ocorre durante o armazenamento e, em particular, durante a transfusão. {Sowemimo-Coker , 2002 #8851} A hemoglobina livre fora das hemácias elimina o óxido nítrico. O óxido nítrico (NO) é um gás incolor, produzido pelo revestimento interno dos vasos (endotélio). Atua como lubrificante D5W para embarcações. Ele mantém os vasos sanguíneos abertos e os "lubrifica" para que as células sanguíneas possam fluir através desses vasos sanguíneos com mais facilidade. Uma diminuição na biodisponibilidade do óxido nítrico causa vasoconstrição e aumento da adesão das hemácias ao endotélio, o que, por sua vez, diminui o fluxo microcirculatório.{Reiter, 2002 #6096} As hemácias também contêm arginase, que liberada na circulação aumentará ainda mais a depleção de óxido nítrico ao reduzir seu precursor arginina.{Kato, 2005 #7955}

Os investigadores examinarão sistematicamente os efeitos da transfusão de hemácias no fornecimento sistêmico de oxigênio, consumo total de oxigênio, biodisponibilidade de óxido nítrico, função endotelial, desempenho cardíaco, função microcirculatória e agregação plaquetária em pacientes com doença arterial coronariana ativa, apresentando-se ao BIDMC com anemia , definido como hematócrito < 30%. Isso é para testar nossa hipótese de que a depleção do pool de óxido nítrico por hemólise associada à transfusão causa uma diminuição na microcirculação, função endotelial e plaquetária. Até onde sabemos, não há nenhum estudo até o momento que explore os efeitos fisiológicos da transfusão de hemácias em pacientes com doença arterial coronariana ativa.