Transfusion af røde blodlegemer hos patienter med koronararteriesygdom (CAD)

Uønskede kliniske resultater reduceres, når kritisk syge patienter kun transfunderes, hvis deres hæmatokrit falder til under 21 %: Hæmatokrit (HCT) er et mål for sværhedsgraden af ​​anæmi. En HCT betragtes som normal, hvis den ligger mellem 38 og 48 % af det samlede blodvolumen. Hos kritisk syge patienter er anæmi meget almindelig; omkring 95 % af patienterne indlagt på intensivafdelingen har hæmoglobinniveauer under det normale ved intensivafdeling (ICU) dag 3.{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} Transfusionsudløseren for "30/10" (HCT) < 30 %, hæmoglobin <10 g/dl) er blevet foreslået i en række tilfælde af traumepatienter så tidligt som i 1942.{Adam, 1942 #8811} Siden da har disse triggere stort set været et spørgsmål om tro, uden prospektive data, der understøtter en forbedring af det kliniske resultat. Adskillige kliniske forsøg udført i de sidste to årtier har vist mindst ækvivalens i kliniske resultater, når en mere konservativ transfusionsudløser af hæmoglobin 7-9 g/dL anvendes på en kritisk syg patientpopulation.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Transfusionsudløseren hos patienter med akut koronarsyndrom (ACS) eller nylig koronararterie-bypasstransplantation som en undergruppe af kritisk syge patienter er mere kontroversiel og i de fleste intensive pleje enheder en mere liberal tilgang til transfusioner til disse patienter er typisk valgt.{Gerber, 2008 #8815} Effekten af ​​RBC-transfusion ser dog ud til at være betydeligt mere begrænset end empirisk antaget hos patienter med aktiv koronararteriesygdom. TRICC-forskerne udførte en undergruppeanalyse og uafhængig undersøgelse af deres patientkohorte af kritisk syge patienter med kardiovaskulær sygdom.{Hebert, 1997 #8835} De fandt ud af, at en transfusionshæmoglobin-trigger på 7 g/dL er sikker. Ydermere blev der registreret større end-organ dysfunktion hos patienter med en liberal transfusionstrigger, og den samlede dødelighed var ens mellem studiekohorterne for et hvilket som helst tidsinterval (intensiv afdeling, i løbet af hospitalsopholdet, ved 30-d og 60- d opfølgning).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-patienter bør modtage en transfusion, hvis deres HCT er mindre end 24 %: Adskillige retrospektive undersøgelser har vist, at transfusion af RBC hos patienter med ACS og en hæmatokrit > 24 % generelt er neutral eller meget let gavnlig og forårsager skade, hvis HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Sådan lille (hvis nogen) fordel er ikke intuitiv i lyset af en stigning i arteriel ilt indhold ved en PRBC-transfusion og derfor fald i hjertevolumen og iltforbrug. To meget gavnlige virkninger hos patienter med aktiv koronararteriesygdom. Faktisk kan øget arterielt iltindhold ved transfusion enten 1) ikke øge ilttilførslen til myokardiet distalt for en anatomisk koronarstenose eller 2) have andre skadelige biologiske virkninger på det kardiovaskulære system. På trods af resultaterne af, at RBC-transfusion ved ustabil koronararteriesygdom har meget få gavnlige virkninger, transfusionerer de fleste klinikere (standardbehandling) patienter med ACS til en HCT på 30 % uanset potentielle uønskede bivirkninger af RBC-transfusioner. Retningslinjerne for transfusionspraksis på BIDMC skelner for eksempel mellem hæmodynamisk stabile og blødende patienter. HCT for blødende patienter bør være større end 30 %. Hos hæmodynamisk stabile patienter skelner de yderligere mellem patienter med og uden tegn på end-organ iskæmi. Hos patienter uden end-organiskæmi tolereres en HCT på 21 %, og hos patienter med end-organiskæmi, såsom aktiv koronararteriesygdom, bør HCT være > 30 %.

Opbevaring af røde blodlegemer før transfusion sænker funktionen af ​​røde blodlegemer: I en retrospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-transplantation (CABG), fandt en nylig undersøgelse, at røde blodlegemer-transfusioner var forbundet med en øget risiko for dødelighed og kort- og langsigtede postoperative komplikationer, når patienter blev transfunderet med lagrede røde blodlegemer (ældre end 14 dage). Denne sammenhæng forblev signifikant, selv efter at have kontrolleret for antagelsen om, at patienter, der modtager blodtransfusioner generelt er mere syge og derfor mere tilbøjelige til komplikationer.{Koch, 2008 #8847} Siden introduktionen af ​​syre-citrat-dextrose som konserveringsmiddel var det muligt at opbevare blod i flere uger i øjeblikket op til 42 dage. Kriterierne for beslutningen om, hvornår blodopbevaringen er for lang, er vilkårligt baseret på overlevelse af røde blodlegemer hos modtageren efter 24 timer og bør være større end 70 %.{Mollison, 1942 #8848} I de seneste årtier er det dog blevet fastslået, at transfunderede og overlevende røde blodlegemer udviser ganske forskellige fysiologiske egenskaber sammenlignet med native RBC'er. Dette fænomen kaldes lagerlæsionen. Der er en hurtig udtømning af 2,3 diglycerophosphat (2,3-DPG) med opbevaring.{Bunn, 1968 #8849} Dette har en dybtgående indvirkning på hæmoglobinaffinitet, hvilket reducerer iltfrigivelsen fra hæmoglobin med så meget som 25 % ved tilsvarende ændring i iltmætning. Det skal bemærkes inden for 72 timer, at omkring 50 % af 2,3-DPG er gendannet i de transfunderede RBC'er. Desuden er der et markant fald i adenosintriphosphat (ATP), hvilket reducerer deformerbarheden af ​​transfunderede røde blodlegemer og røde blodlegemers evne til at navigere i mikrocirkulationen.{Dern, 1967 #8850}

Infusion af lagrede røde blodlegemer forårsager hæmolyse, som igen reducerer nitrogenoxids biotilgængelighed: Betydelig hæmolyse (en tilstand, hvor røde blodlegemer brister, og indholdet af røde blodlegemer lækker udenfor; især fri hæmoglobin) forekommer både under opbevaring og især under transfusion.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Fri hæmoglobin uden for røde blodlegemer fjerner nitrogenoxid. Nitrogenoxid (NO) er en farveløs gas, som dannes af den indvendige foring af karrene (endotel). Det fungerer som D5W smøremiddel til fartøjer. Det holder blodkarrene åbne og "smører dem", så blodceller lettere kan strømme gennem disse blodkar. Et fald i nitrogenoxids biotilgængelighed forårsager vasokonstriktion og øget RBC-adhæsion til endotel, hvilket igen nedsætter mikrocirkulationsstrømmen.{Reiter, 2002 #6096} RBC'er indeholder også arginase, som frigives i kredsløbet yderligere vil øge nitrogenoxidudtømningen ved at reducere dets precursor arginin.{Kato, 2005 #7955}

Forskerne vil systematisk undersøge virkningerne af RBC-transfusion på systemisk ilttilførsel, hele kroppens iltforbrug, nitrogenoxidbiotilgængelighed, endotelfunktion, hjerteydelse, mikrocirkulationsfunktion og blodpladeaggregation hos patienter med aktiv koronararteriesygdom, der præsenterer BIDMC med anæmi , defineret som hæmatokrit på < 30 %. Dette er for at teste vores hypotese om, at udtømning af nitrogenoxidpuljen ved transfusionsassocieret hæmolyse forårsager et fald i mikrocirkulation, endotel- og blodpladefunktion. Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelse til dato, der undersøger de fysiologiske virkninger af RBC-transfusion hos patienter med aktiv koronararteriesygdom.