Transfusion av röda blodkroppar hos patienter med kranskärlssjukdom (CAD)

Negativa kliniska utfall minskar när kritiskt sjuka patienter endast transfunderas om deras hematokrit sjunker under 21 %: Hematokrit (HCT) är ett mått på anemins svårighetsgrad. En HCT anses vara normal om den varierar mellan 38 och 48 % av den totala blodvolymen. Hos kritiskt sjuka patienter är anemi mycket vanligt; cirka 95 % av patienterna som är inlagda på intensivvårdsavdelningen har hemoglobinnivåer under normala vid intensivvårdsavdelning (ICU) dag 3.{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} Transfusionsutlösaren för "30/10" (HCT) < 30 %, hemoglobin <10 g/dl) har föreslagits i en serie av traumapatienter så tidigt som 1942.{Adam, 1942 #8811} Sedan dess har dessa triggers till stor del varit en fråga om tro, utan framtida data som stöder en förbättring av det kliniska resultatet. Flera kliniska prövningar som genomförts under de senaste två decennierna har visat åtminstone likvärdighet i kliniska resultat när en mer konservativ transfusionstrigger av hemoglobin 7-9 g/dL appliceras på en kritiskt sjuk patientpopulation.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Transfusionsutlösaren hos patienter med akut kranskärlssyndrom (ACS) eller nyligen genomförd bypasstransplantation som en delmängd av kritiskt sjuka patienter är mer kontroversiell, och inom de flesta intensivvårdsavdelningar enheter en mer liberal metod för transfusioner för dessa patienter väljs vanligtvis.{Gerber, 2008 #8815} Effekten av RBC-transfusion verkar dock vara betydligt mer begränsad än vad empiriskt antagits hos patienter med aktiv kranskärlssjukdom. TRICC-utredarna utförde en undergruppsanalys och oberoende studie av deras patientkohort av kritiskt sjuka patienter med hjärt-kärlsjukdom.{Hebert, 1997 #8835} De fann att en transfusionshemoglobintrigger på 7 g/dL är säker. Vidare registrerades större endorgandysfunktion hos patienter med en liberal transfusionstrigger, och den totala dödligheten var likartad mellan studiekohorterna för alla tidsintervall (intensivvårdsavdelning, under sjukhusvistelsen, vid 30-dagar och 60- d uppföljning).{Hebert, 1999 #8812}

ACS-patienter bör få en transfusion om deras HCT är mindre än 24 %: Flera retrospektiva studier har visat att i allmänhet är transfusion av RBC hos patienter med ACS och en hematokrit > 24 % neutral eller mycket lätt fördelaktig och orsakar skada om HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} En sådan liten (om någon) fördel är inte intuitiv, i ljuset av en ökning av arteriellt syre innehåll av en PRBC-transfusion och därför minskad hjärtminutvolym och syreförbrukning. Två mycket fördelaktiga effekter hos patienter med aktiv kranskärlssjukdom. I själva verket kan ökande arteriell syrehalt genom transfusion antingen 1) inte öka syretillförseln till myokardiet distalt till en anatomisk koronarstenos eller 2) ha andra skadliga biologiska effekter på det kardiovaskulära systemet. Trots resultaten att RBC-transfusion vid instabil kranskärlssjukdom har mycket små fördelaktiga effekter, transfunderar de flesta läkare (standardvård) patienter med ACS till en HCT på 30 % oavsett potentiella negativa biverkningar av RBC-transfusioner. Riktlinjerna för transfusionspraxis vid BIDMC skiljer till exempel på hemodynamiskt stabila och blödande patienter. HCT för blödande patienter bör vara större än 30 %. Hos hemodynamiskt stabila patienter skiljer de ytterligare mellan patienter med och utan tecken på slutorganischemi. Hos patienter utan ändorganischemi tolereras en HCT på 21 % och hos patienter med ändorganischemi såsom aktiv kranskärlssjukdom bör HCT vara > 30 %.

Förvaring av röda blodkroppar före transfusion sänker funktionen hos röda blodkroppar: I en retrospektiv studie på patienter som genomgår kranskärlsbypasstransplantation (CABG) fann en nyligen genomförd studie att RBC-transfusioner var förknippade med en ökad risk för dödlighet och kortsiktiga och långvariga postoperativa komplikationer när patienterna transfunderades med lagrade RBC (äldre än 14 dagar). Detta samband förblev signifikant även efter kontroll för antagandet att patienter som får blodtransfusioner i allmänhet är sjukare och därför mer benägna för komplikationer.{Koch, 2008 #8847} Sedan införandet av syra-citrat-dextros som konserveringsmedel var det möjligt att lagra blod i flera veckor för närvarande upp till 42 dagar. Kriterierna för beslutet när blodlagringen är för lång baseras godtyckligt på röda blodkroppars överlevnad hos mottagaren efter 24 timmar och bör vara större än 70%.{Mollison, 1942 #8848} Under de senaste decennierna har det dock fastställts att transfunderade och överlevande röda blodkroppar uppvisar helt olika fysiologiska egenskaper jämfört med naturliga röda blodkroppar. Detta fenomen kallas lagringsskadan. Det sker en snabb utarmning av 2,3 diglycerofosfat (2,3-DPG) med lagring.{Bunn, 1968 #8849} Detta har en djupgående inverkan på hemoglobinaffiniteten och minskar syrefrisättningen från hemoglobin med så mycket som 25 % vid liknande förändringar i syremättnad. Att notera inom 72 timmar återställs cirka 50 % av 2,3-DPG i de transfunderade RBC:erna. Dessutom finns det en markant minskning av adenosintrifosfat (ATP), vilket minskar deformerbarheten av transfunderade RBC och förmågan hos RBC att navigera i mikrocirkulationen.{Dern, 1967 #8850}

Infusion av lagrade röda blodkroppar orsakar hemolys som i sin tur minskar kväveoxidens biotillgänglighet: Betydande hemolys (ett tillstånd där röda blodkroppar spricker och innehållet i röda blodkroppar läcker ut, särskilt fritt hemoglobin) inträffar både under förvaring och i synnerhet under transfusion.{Sowemimo-Coker. , 2002 #8851} Fritt hemoglobin utanför RBC tar bort kväveoxid. Kväveoxid (NO) är en färglös gas som produceras av kärlens insida (endotel). Det fungerar som D5W smörjmedel för fartyg. Det håller blodkärlen öppna och "smörjer dem" så att blodkroppar lättare kan flöda genom dessa blodkärl. En minskning av biotillgängligheten för kväveoxid orsakar vasokonstriktion och ökad vidhäftning av röda blodkroppar till endotel, vilket i sin tur minskar mikrocirkulationsflödet.{Reiter, 2002 #6096} RBC innehåller också arginas som släpps ut i cirkulationen kommer ytterligare att öka utarmningen av kväveoxid genom att minska dess prekursor arginin.{Kato, 2005 #7955}

Utredarna kommer systematiskt att undersöka effekterna av RBC-transfusion på systemisk syretillförsel, hela kroppens syreförbrukning, biotillgänglighet av kväveoxid, endotelfunktion, hjärtprestanda, mikrocirkulationsfunktion och trombocytaggregation hos patienter med aktiv kranskärlssjukdom, som presenteras för BIDMC med anemi , definierad som hematokrit på < 30 %. Detta för att testa vår hypotes att utarmning av kväveoxidpoolen genom transfusionsassocierad hemolys orsakar en minskning av mikrocirkulationen, endotel- och trombocytfunktionen. Så vitt vi vet finns det hittills ingen studie som utforskar de fysiologiska effekterna av RBC-transfusion hos patienter med aktiv kranskärlssjukdom.