Transfusion de globules rouges chez les patients atteints de maladie coronarienne (CAD)

Les résultats cliniques indésirables sont réduits lorsque les patients gravement malades ne sont transfusés que si leur hématocrite descend en dessous de 21 % : l'hématocrite (HCT) est une mesure de la gravité de l'anémie. Un HCT est considéré comme normal s'il se situe entre 38 et 48% du volume sanguin total. Chez les patients gravement malades, l'anémie est très fréquente; environ 95 % des patients admis à l'unité de soins intensifs ont des taux d'hémoglobine inférieurs à la normale au troisième jour de l'unité de soins intensifs (USI).{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} < 30 %, hémoglobine < 10 g/dl) a été suggérée dans une série de cas de patients traumatisés dès 1942.{Adam, 1942 #8811} Depuis lors, ces déclencheurs ont été en grande partie une question de foi, sans données prospectives soutenant une amélioration des résultats cliniques. Plusieurs essais cliniques menés au cours des deux dernières décennies ont montré au moins l'équivalence des résultats cliniques lorsqu'un déclencheur transfusionnel plus conservateur d'hémoglobine 7-9 g/dL est appliqué à une population de patients gravement malades.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Le déclenchement de la transfusion chez les patients atteints d'un syndrome coronarien aigu (SCA) ou d'un pontage coronarien récent en tant que sous-ensemble de patients gravement malades est plus controversé et dans la plupart des soins intensifs unités, une approche plus libérale des transfusions pour ces patients est généralement choisie. {Gerber, 2008 #8815} Cependant, l'efficacité de la transfusion de globules rouges semble être significativement plus limitée qu'on ne le suppose empiriquement chez les patients atteints d'une maladie coronarienne active. Les enquêteurs du TRICC ont effectué une analyse de sous-ensemble et une étude indépendante de leur cohorte de patients gravement malades atteints de maladies cardiovasculaires.{Hebert, 1997 #8835} Ils ont découvert qu'un déclencheur d'hémoglobine de transfusion de 7 g/dL est sans danger. De plus, un plus grand dysfonctionnement des organes cibles a été enregistré chez les patients avec un déclencheur transfusionnel libéral, et la mortalité globale était similaire entre les cohortes de l'étude pour n'importe quel intervalle de temps (unité de soins intensifs, au cours du séjour à l'hôpital, à 30 jours et 60 jours). d suivi).{Hébert, 1999 #8812}

Les patients atteints de SCA doivent recevoir une transfusion si leur HCT est inférieur à 24 % : plusieurs études rétrospectives ont montré qu'en général, la transfusion de globules rouges chez les patients atteints de SCA et d'un hématocrite > 24 % est neutre ou très légèrement bénéfique et est nocive si HCT > 30 %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Un tel avantage (le cas échéant) n'est pas intuitif, à la lumière d'une augmentation de l'oxygène artériel contenu par une transfusion de PRBC et donc diminution du débit cardiaque et de la consommation d'oxygène. Deux effets très bénéfiques chez les patients atteints de maladie coronarienne active. En effet, l'augmentation de la teneur artérielle en oxygène par transfusion peut soit 1) ne pas augmenter l'apport d'oxygène au myocarde en aval d'une sténose coronarienne anatomique, soit 2) avoir d'autres effets biologiques délétères sur le système cardiovasculaire. Malgré les résultats selon lesquels la transfusion de globules rouges dans la maladie coronarienne instable a très peu d'effets bénéfiques, la plupart des cliniciens (norme de soins) transfusent les patients atteints de SCA à un HCT de 30 %, quels que soient les effets secondaires indésirables potentiels des transfusions de globules rouges. Les lignes directrices pour la pratique transfusionnelle au BIDMC, par exemple, font la différence entre les patients hémodynamiquement stables et les patients hémorragiques. Le HCT des patients qui saignent doit être supérieur à 30 %. Chez les patients hémodynamiquement stables, ils différencient davantage les patients avec et sans signes d'ischémie des organes cibles. Chez les patients sans ischémie d'organe terminal, un HCT de 21 % est toléré et chez les patients présentant une ischémie d'organe terminal telle qu'une maladie coronarienne active, l'HCT doit être > 30 %.

Le stockage des globules rouges avant la transfusion réduit la fonction des globules rouges : dans une étude rétrospective chez des patients subissant un pontage aortocoronarien (PAC), une étude récente a révélé que les transfusions de globules rouges étaient associées à un risque accru de mortalité et de complications postopératoires à court et à long terme lorsque les patients ont été transfusés avec des globules rouges stockés (plus de 14 jours). Cette association est restée significative même après contrôle de l'hypothèse selon laquelle les patients recevant des transfusions sanguines sont en général plus malades et donc plus sujets aux complications.{Koch, 2008 #8847} Depuis l'introduction de l'acide-citrate-dextrose comme conservateur, il était possible de stocker sang pendant plusieurs semaines actuellement jusqu'à 42 jours. Le critère pour décider si le stockage du sang est trop long est basé arbitrairement sur la survie des globules rouges chez le receveur après 24 heures et doit être supérieur à 70 %.{Mollison, 1942 #8848} Au cours des dernières décennies, il a cependant été établi que les globules rouges transfusés et survivants présentent des propriétés physiologiques assez différentes par rapport aux globules rouges natifs. Ce phénomène s'appelle la lésion de stockage. Il y a un épuisement rapide du 2,3 ​​diglycérophosphate (2,3-DPG) avec le stockage.{Bunn, 1968 # 8849} Cela a un impact profond sur l'affinité de l'hémoglobine en réduisant la libération d'oxygène de l'hémoglobine jusqu'à 25% à un changement similaire de la saturation en oxygène. A noter qu'en 72h environ 50% du 2,3-DPG est restauré dans les globules rouges transfusés. De plus, il y a une diminution marquée de l'adénosine triphosphate (ATP), ce qui réduit la déformabilité des globules rouges transfusés et la capacité des globules rouges à naviguer dans la microcirculation.{Dern, 1967 #8850}

La perfusion de globules rouges stockés provoque une hémolyse qui à son tour réduit la biodisponibilité de l'oxyde nitrique : une hémolyse importante (une condition dans laquelle les globules rouges éclatent et le contenu des globules rouges fuit à l'extérieur ; en particulier l'hémoglobine libre) se produit à la fois pendant le stockage et en particulier pendant la transfusion.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} L'hémoglobine libre à l'extérieur des globules rouges récupère l'oxyde nitrique. L'oxyde nitrique (NO) est un gaz incolore produit par la paroi interne des vaisseaux (endothélium). Il agit comme lubrifiant D5W pour les navires. Il maintient les vaisseaux sanguins ouverts et les "lubrifie" afin que les cellules sanguines puissent circuler plus facilement dans ces vaisseaux sanguins. Une diminution de la biodisponibilité de l'oxyde nitrique provoque une vasoconstriction et une augmentation de l'adhésion des globules rouges à l'endothélium, ce qui à son tour diminue le flux microcirculatoire. {Reiter, 2002 #6096} Les globules rouges contiennent également de l'arginase qui, libérée dans la circulation, augmentera encore l'épuisement de l'oxyde nitrique en réduisant son précurseur, l'arginine.{Kato, 2005 #7955}

Les chercheurs examineront systématiquement les effets de la transfusion de globules rouges sur l'apport systémique d'oxygène, la consommation d'oxygène dans tout le corps, la biodisponibilité de l'oxyde nitrique, la fonction endothéliale, les performances cardiaques, la fonction microcirculatoire et l'agrégation plaquettaire chez les patients atteints d'une maladie coronarienne active, se présentant au BIDMC avec une anémie. , défini comme un hématocrite < 30 %. Il s'agit de tester notre hypothèse selon laquelle l'épuisement du pool d'oxyde nitrique par l'hémolyse associée à la transfusion entraîne une diminution de la microcirculation, de la fonction endothéliale et plaquettaire. À notre connaissance, il n'existe à ce jour aucune étude explorant les effets physiologiques de la transfusion de globules rouges chez les patients atteints d'une maladie coronarienne active.