Переливание эритроцитарной массы у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС)

Неблагоприятные клинические исходы уменьшаются, когда критически больным пациентам переливают кровь только в том случае, если их гематокрит падает ниже 21%: гематокрит (HCT) является мерой тяжести анемии. HCT считается нормальным, если он колеблется от 38 до 48% от общего объема крови. У больных в критическом состоянии очень часто встречается анемия; около 95% пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, имеют уровень гемоглобина ниже нормы в отделении интенсивной терапии (ОИТ) на 3-й день. < 30%, гемоглобин < 10 г/дл) было предложено в серии случаев пациентов с травмами еще в 1942 г. {Адам, 1942 #8811} С тех пор эти триггеры в значительной степени были вопросом веры, без проспективных данных, подтверждающих улучшение клинических результатов. Несколько клинических испытаний, проведенных за последние два десятилетия, показали, по крайней мере, эквивалентность клинических результатов, когда более консервативный триггер гемоглобина 7-9 г/дл применяется к популяции пациентов в критическом состоянии. {Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} Триггер переливания крови у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) или недавно перенесенным аортокоронарным шунтированием как подгруппа пациентов в критическом состоянии является более спорным, и в большинстве случаев интенсивной терапии единиц обычно выбирается более либеральный подход к переливанию крови для таких пациентов. {Gerber, 2008 #8815} Однако эффективность переливания эритроцитарной массы оказывается значительно более ограниченной, чем предполагалось эмпирически, у пациентов с активным заболеванием коронарных артерий. Исследователи TRICC провели анализ подмножества и независимое исследование своей когорты пациентов в критическом состоянии с сердечно-сосудистыми заболеваниями. {Hebert, 1997 #8835} Они обнаружили, что триггер гемоглобина при переливании 7 г/дл безопасен. Кроме того, более выраженная дисфункция органов-мишеней была зарегистрирована у пациентов с триггером либеральной трансфузии, а общая смертность была одинаковой между исследуемыми когортами для любого временного интервала (отделение интенсивной терапии, в течение пребывания в стационаре, через 30 и 60 дней). d последующее наблюдение). {Хеберт, 1999 № 8812}

Пациенты с ОКС должны получать переливание крови, если их HCT менее 24%: несколько ретроспективных исследований показали, что в целом переливание эритроцитов пациентам с ОКС и гематокритом > 24% является нейтральным или очень незначительно полезным и причиняет вред, если HCT > 30. %. {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Такое небольшое преимущество (если оно вообще есть) не является интуитивным в свете увеличения содержания кислорода в артериальной крови. содержание при переливании PRBC и, следовательно, снижение сердечного выброса и потребления кислорода. Два очень полезных эффекта у пациентов с активной болезнью коронарных артерий. Действительно, повышение содержания кислорода в артериальной крови путем переливания крови может либо 1) не увеличивать доставку кислорода к миокарду, расположенному дистальнее анатомического стеноза коронарных артерий, либо 2) иметь другие вредные биологические эффекты на сердечно-сосудистую систему. Несмотря на результаты, согласно которым переливание эритроцитарной массы при нестабильной коронарной болезни имеет очень незначительный положительный эффект, большинство клиницистов (стандарт лечения) переливают пациентам с ОКС до HCT 30%, независимо от потенциальных неблагоприятных побочных эффектов переливания эритроцитарной массы. В руководствах по трансфузионной практике в BIDMC, например, проводится различие между гемодинамически стабильными пациентами и пациентами с кровотечением. HCT у пациентов с кровотечением должен быть больше 30%. У гемодинамически стабильного пациента дополнительно различают пациентов с признаками ишемии органов-мишеней и без них. У пациентов без ишемии органов-мишеней допускается HCT 21%, а у пациентов с ишемией органов-мишеней, такой как активная ишемическая болезнь сердца, HCT должен быть > 30%.

Хранение эритроцитов перед переливанием снижает функцию эритроцитов: в ретроспективном исследовании пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), недавнее исследование показало, что переливание эритроцитов было связано с повышенным риском смертности и краткосрочных и долгосрочных послеоперационных осложнений, когда пациентам переливали сохраненные эритроциты (старше 14 дней). Эта связь оставалась значимой даже с поправкой на предположение, что пациенты, получающие переливание крови, в целом тяжелее и, следовательно, более склонны к осложнениям. {Koch, 2008 #8847} крови в течение нескольких недель в настоящее время до 42 дней. Критерии для принятия решения о том, что хранение крови слишком длительное, произвольно основаны на выживании эритроцитов у реципиента через 24 часа и должны быть выше 70%. {Mollison, 1942 #8848} Однако в последние десятилетия было установлено, что перелитые и выжившие эритроциты обладают совершенно разными физиологическими свойствами по сравнению с нативными эритроцитами. Это явление называется накопительным поражением. При хранении происходит быстрое истощение 2,3-диглицерофосфата (2,3-ДФГ). {Bunn, 1968 #8849} Это оказывает глубокое влияние на сродство гемоглобина, снижая выделение кислорода из гемоглобина на целых 25% при аналогичном изменении насыщения кислородом. Следует отметить, что в течение 72 часов около 50% 2,3-ДФГ восстанавливается в перелитых эритроцитах. Более того, наблюдается заметное снижение уровня аденозинтрифосфата (АТФ), что снижает деформируемость перелитых эритроцитов и способность эритроцитов ориентироваться в микроциркуляторном русле. {Dern, 1967 #8850}

Инфузия хранящихся эритроцитов вызывает гемолиз, который, в свою очередь, снижает биодоступность оксида азота: значительный гемолиз (состояние, при котором эритроциты разрываются и содержимое эритроцитов вытекает наружу; в частности, свободный гемоглобин) происходит как во время хранения, так и, в частности, во время переливания.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} Свободный гемоглобин вне эритроцитов поглощает оксид азота. Оксид азота (NO) представляет собой бесцветный газ, который вырабатывается внутренней оболочкой сосудов (эндотелием). Он действует как смазка D5W для судов. Он держит кровеносные сосуды открытыми и «смазывает их», чтобы клетки крови могли легче проходить через эти кровеносные сосуды. Снижение биодоступности оксида азота вызывает сужение сосудов и усиление адгезии эритроцитов к эндотелию, что, в свою очередь, снижает микроциркуляторный кровоток. {Reiter, 2002 #6096} Эритроциты также содержат аргиназу, которая, высвобождаясь в кровоток, еще больше усиливает истощение оксида азота за счет уменьшения его предшественника аргинина. {Kato, 2005 № 7955}

Исследователи будут систематически изучать влияние переливания эритроцитов на системную доставку кислорода, потребление кислорода всем телом, биодоступность оксида азота, функцию эндотелия, работу сердца, функцию микроциркуляции и агрегацию тромбоцитов у пациентов с активным заболеванием коронарных артерий, поступающих в BIDMC с анемией. , определяется как гематокрит < 30%. Это должно проверить нашу гипотезу о том, что истощение пула оксида азота в результате гемолиза, связанного с переливанием крови, вызывает снижение микроциркуляции, эндотелиальной и тромбоцитарной функции. Насколько нам известно, на сегодняшний день нет исследований, в которых изучались бы физиологические эффекты переливания эритроцитов у пациентов с активным заболеванием коронарных артерий.