Transfusión de glóbulos rojos en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias (EAC)

Los resultados clínicos adversos se reducen cuando los pacientes en estado crítico solo reciben transfusiones si su hematocrito cae por debajo del 21 %: el hematocrito (HCT) es una medida de la gravedad de la anemia. Un HCT se considera normal si oscila entre el 38 y el 48 % del volumen total de sangre. En pacientes críticamente enfermos, la anemia es muy común; aproximadamente el 95 % de los pacientes ingresados ​​en la unidad de cuidados intensivos tienen niveles de hemoglobina por debajo de lo normal en el día 3 de la unidad de cuidados intensivos (UCI).{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} El desencadenante de la transfusión de "30/10" (HCT <30%, hemoglobina <10 g/dl) se sugirió en una serie de casos de pacientes traumatizados ya en 1942.{Adam, 1942 #8811} Desde entonces, estos desencadenantes han sido en gran medida una cuestión de fe, sin datos prospectivos que respalden una mejora en el resultado clínico. Varios ensayos clínicos realizados en las últimas dos décadas han mostrado al menos equivalencia en los resultados clínicos cuando se aplica un desencadenante de transfusión más conservador de hemoglobina 7-9 g/dL a una población de pacientes en estado crítico.{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} El desencadenante de transfusión en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o injerto de derivación de arteria coronaria reciente como un subconjunto de pacientes en estado crítico es más controvertido y en la mayoría de los cuidados intensivos típicamente se elige un enfoque más liberal de las transfusiones para estos pacientes. {Gerber, 2008 #8815} Sin embargo, la eficacia de la transfusión de glóbulos rojos parece ser significativamente más limitada de lo que se supone empíricamente en pacientes con enfermedad arterial coronaria activa. Los investigadores del TRICC realizaron un análisis de subconjuntos y un estudio independiente de su cohorte de pacientes en estado crítico con enfermedad cardiovascular. {Hebert, 1997 #8835} Descubrieron que una transfusión de hemoglobina de 7 g/dL es segura. Además, se registró una mayor disfunción de órgano terminal en pacientes con desencadenante transfusional liberal, y la mortalidad global fue similar entre las cohortes del estudio para cualquier intervalo de tiempo (unidad de cuidados intensivos, durante el transcurso de la estancia hospitalaria, a los 30 días y a los 60 días). d seguimiento).{Hebert, 1999 #8812}

Los pacientes con SCA deben recibir una transfusión si su HCT es inferior al 24 %: varios estudios retrospectivos han demostrado que, en general, la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con SCA y un hematocrito > 24 % es neutra o muy levemente beneficiosa y causa daño si el HCT > 30 % {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} Un beneficio tan pequeño (si lo hay) no es intuitivo, a la luz de un aumento en el oxígeno arterial por una transfusión de glóbulos rojos y, por lo tanto, disminución del gasto cardíaco y del consumo de oxígeno. Dos efectos muy beneficiosos en pacientes con enfermedad arterial coronaria activa. De hecho, aumentar el contenido de oxígeno arterial por transfusión puede 1) no aumentar el suministro de oxígeno al miocardio distal a una estenosis coronaria anatómica o 2) tener otros efectos biológicos perjudiciales sobre el sistema cardiovascular. A pesar de los resultados de que la transfusión de glóbulos rojos en la enfermedad arterial coronaria inestable tiene muy pocos efectos beneficiosos, la mayoría de los médicos (estándar de atención) transfunden a los pacientes con SCA a un HCT del 30%, independientemente de los posibles efectos secundarios adversos de las transfusiones de glóbulos rojos. Las pautas para la práctica de transfusiones en el BIDMC, por ejemplo, diferencian entre pacientes hemodinámicamente estables y sangrantes. El HCT de pacientes sangrantes debe ser superior al 30%. En pacientes hemodinámicamente estables, diferencian aún más entre pacientes con y sin signos de isquemia de órgano diana. En pacientes sin isquemia de órgano terminal, se tolera un HCT del 21 % y en pacientes con isquemia de órgano terminal, como enfermedad arterial coronaria activa, el HCT debe ser > 30 %.

El almacenamiento de glóbulos rojos antes de la transfusión reduce la función de los glóbulos rojos: en un estudio retrospectivo en pacientes que se sometieron a un injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG), un estudio reciente encontró que las transfusiones de glóbulos rojos se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad y complicaciones postoperatorias a corto y largo plazo cuando los pacientes fueron transfundidos con glóbulos rojos almacenados (más de 14 días). Esta asociación siguió siendo significativa incluso después de controlar la suposición de que los pacientes que reciben transfusiones de sangre en general están más enfermos y, por lo tanto, son más propensos a las complicaciones.{Koch, 2008 #8847} Desde la introducción del ácido-citrato-dextrosa como conservante, fue posible almacenar sangre durante varias semanas actualmente hasta 42 días. El criterio para decidir cuándo el almacenamiento de sangre es demasiado prolongado se basa arbitrariamente en la supervivencia de glóbulos rojos en el receptor después de 24 horas y debe ser superior al 70 %.{Mollison, 1942 #8848} Sin embargo, en las últimas décadas se ha establecido que Los glóbulos rojos transfundidos y los supervivientes exhiben propiedades fisiológicas bastante diferentes en comparación con los glóbulos rojos nativos. Este fenómeno se denomina lesión de almacenamiento. Hay un agotamiento rápido de 2,3 diglicerofosfato (2,3-DPG) con el almacenamiento.{Bunn, 1968 #8849} Esto tiene un profundo impacto en la afinidad de la hemoglobina reduciendo la liberación de oxígeno de la hemoglobina hasta en un 25 % con un cambio similar en la saturación de oxígeno. Es de destacar que dentro de las 72 h se restablece aproximadamente el 50 % del 2,3-DPG en los glóbulos rojos transfundidos. Además, hay una marcada disminución del trifosfato de adenosina (ATP), que reduce la deformabilidad de los glóbulos rojos transfundidos y la capacidad de los glóbulos rojos para navegar por la microcirculación.{Dern, 1967 #8850}

La infusión de glóbulos rojos almacenados provoca hemólisis, lo que a su vez reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico: se produce una hemólisis significativa (una condición en la que los glóbulos rojos revientan y el contenido de los glóbulos rojos se filtra al exterior; en particular, la hemoglobina libre) tanto durante el almacenamiento como, en particular, durante la transfusión.{Sowemimo-Coker , 2002 #8851} La hemoglobina libre fuera de los glóbulos rojos elimina el óxido nítrico. El óxido nítrico (NO) es un gas incoloro, que es producido por el revestimiento interno de los vasos (endotelio). Actúa como lubricante D5W para embarcaciones. Mantiene los vasos sanguíneos abiertos y los "lubrica" ​​para que las células sanguíneas puedan fluir a través de estos vasos sanguíneos más fácilmente. Una disminución en la biodisponibilidad del óxido nítrico provoca vasoconstricción y una mayor adhesión de los glóbulos rojos al endotelio, lo que a su vez reduce el flujo microcirculatorio.{Reiter, 2002 #6096} Los glóbulos rojos también contienen arginasa que liberada en la circulación mejorará aún más el agotamiento del óxido nítrico al reducir su precursor arginina.{Kato, 2005 #7955}

Los investigadores examinarán sistemáticamente los efectos de la transfusión de glóbulos rojos en el suministro de oxígeno sistémico, el consumo de oxígeno en todo el cuerpo, la biodisponibilidad del óxido nítrico, la función endotelial, el rendimiento cardíaco, la función microcirculatoria y la agregación de plaquetas en pacientes con arteriopatía coronaria activa que se presenten al BIDMC con anemia. , definido como hematocrito < 30%. Esto es para probar nuestra hipótesis de que el agotamiento de la reserva de óxido nítrico por hemólisis asociada a la transfusión provoca una disminución de la microcirculación, la función endotelial y plaquetaria. Hasta donde sabemos, no existe ningún estudio hasta la fecha que explore los efectos fisiológicos de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con enfermedad arterial coronaria activa.