NIV治療による増悪後のCOPD患者に対する在宅非侵襲的換気（NIV）治療

背景 非侵襲的換気 (NIV) は、急性高炭酸ガス性呼吸不全 (AHRF) で入院した慢性閉塞性肺疾患 (COPD) 患者の生存率を改善することが示されています。 COPDによるAHRFの治療としてNIVが推奨されています。 AHRF を生き延びた COPD 患者の予後は不良です。チューら。 79.9% の再入院の 1 年間のリスクを示しています。 63.3％の新しい生命を脅かす出来事（死亡または繰り返しのAHRF）の;そして49.1％の死亡。

仮説として、長期NIV（LTNIV）は重度のCOPDの予後を改善する可能性があります。 試験の大部分は、安定した COPD による慢性高炭酸ガス性呼吸不全の患者 (すなわち、LTNIV 開始前に増悪のない患者) に焦点を当てています。そしてその結果は矛盾しています。 しかし、2014 年に、Köhnlein ら。は、動脈血 CO2 圧 (Pa,CO2) が 7 kPa 以上の安定した患者に対する LTNIV の大規模なランダム化比較試験 (RCT) の結果を発表しました。LTNIV で治療された患者は 12% 対 33コントロールの %。 LTNIV で治療された患者は、健康関連の生活の質 (HRQoL) のスコアが高かった。

3 つの RCT が、不安定な COPD に対する LTNIV の効果を研究しています。 LTNIV で治療された患者は、AHRF の再発率が低いことがわかりました (38.5%/年対 60.2%/年、 p = 0.039);とファンクら。 LTNIV群は臨床的悪化までの平均時間が長いことがわかりました（391日対162日; p = 0.0018）。 しかし、Struik らによる最大の RCT では、LTNIV 群と対照群の間に違いは見られませんでした。

重度の COPD における AHRF を予測するものはほとんど知られていません。 しかし、COPD の増悪に関する大規模な ECLIPSE 研究に基づいて、Hurst 等。とMüllerovaら。以前の増悪が新たな増悪を予測することを示した。また、COPDの増悪による以前の入院は、新たな入院と死亡を予測します。

COPD による以前の AHRF による入院は、AHRF による新たな入院、NIV の必要性、および死亡を予測できると想定しています。

LTNIVで治療され、肺病棟で追跡された20人の患者を遡及的に分析しました。 AHRF の NIV 治療のために少なくとも 2 回入院した患者には、LTNIV が提供されました。 患者の COPD による AHRF エピソード数と入院数が大幅に減少したことがわかりました。 そして、Chu らが示した 49.1% よりかなり少ない 4 例 (20%) のみが、開始後 1 年以内に死亡した。 さらに、これらの高度に選択された患者は、LTNIV によく耐えました。

目的 この RCT の目的は、COPD による AHRF の NIV 治療のために入院した患者において、LTNIV が死亡率を低下させるか、または AHRF を繰り返すことができるかどうかを調査することです。第二に、LTNIV が死亡率自体と AHRF の繰り返し、再入院、増悪の数を減らし、生活の質を改善できるかどうか。

方法・設計

設計 この研究は、多施設無作為化対照非盲検研究です。 参加者は、COPDによるAHRFのNIV治療による入院中に含まれます。 患者が同意した場合 (下記参照)、患者は LTNIV または通常のケアに無作為に割り付けられます。 急性 NIV 療法は、患者が NIV なしで高炭酸アシドーシスまたは重度の呼吸困難を示す限り継続されます。その後、対照群の患者ではNIVが中止されますが、LTNIV患者では同じ設定で継続されます。 状態が安定し、医師が適切と判断した場合、患者は退院します。

含まれる患者には、看護師が運営する急性ホットラインに連絡する可能性が与えられます。

退院から 1 週間後、看護師がすべての患者を訪問します。 患者は、退院後 1、3、6、9、および 12 か月の外来部門で追跡されます。

再入院した参加者は再ランダム化されません。 参加者が介入グループに属している場合、一時停止されていれば、LTNIV が再開されます。

同意 安定し、NIV から少し休止できるようになると、患者は研究に参加します。 関心がある場合、患者は主治医の 1 人から研究について正式に通知されます。 これは、個人差はありますが、通常は入学後 2 日です。 説明会は、これに時間を費やし、邪魔されていない医師と一緒に開催されます。 通知があった場合、同意書は患者と通知した医師によって署名されます。 参加者が検討のための時間を必要とする場合は、1 日または 2 日後に新しいセッションが計画されます。

介入 介入群では、急性 NIV 治療は、呼吸不全と高炭酸アシドーシスを逆転させた圧力と設定で LTNIV として継続されます。 参加者は、平均ボリューム保証圧力サポートを開始するように提案されますが、これは必須ではありません。

退院前に、参加者と介護者は、人工呼吸器、チューブ、マスクなどの取り扱いと洗浄について訓練されています。 参加者は、人工呼吸器を毎日最低 6 時間、できれば睡眠中に使用するように指示されます。

家庭訪問や外来診療では、LTNIVは参加者の要望や苦情に応じて最適化されます。

退院後 1 か月で、この 1 回の AHRF エピソードしかなく、主観的な改善を感じない LTNIV 参加者は、退院後に次のいずれも起こらなかったという条件で、LTNIV 療法を一時停止するよう提案されます。抗生物質、経口コルチコステロイドの増加、または吸入薬の必要性; COPDによる入院または緊急治療室または救急医への訪問; 38℃以上の発熱が 1 日以上続く;喀痰の増加または化膿;または少なくとも 1 日の呼吸困難の増加。

LTNIV の一時停止が合意された場合、参加者は上記の症状の 1 つまたは複数で LTNIV を再開するように指示されます。

無作為化 4 つの病棟から合計 150 人の COPD 患者が含まれます。 参加者は、各センターのコンピューター生成ブロック無作為化を使用して、1:1 の比率で LTNIV または通常のケアに無作為化されます。 参加者には、「A」（= LTNIV）または「B」（= 通常のケア）のいずれかの紙が入った封印された封筒が提示されます。 無作為化リストは、封印された封筒に入れてゲントフテ病院に保管されています。 各センターに50通の封書をご用意しております。

サンプルサイズ/検出力の計算 Chu et al. AHRF の NIV 治療を受けて入院した COPD 患者の 1 年間の死亡リスクは 49.1% であることを示しました。 この死亡率を 25% まで減らすことができると期待しています。

これらのリスクを検出力の計算に使用します。 タイプ 1 エラー (α) の 0.05 リスクとタイプ 2 エラー (β) の 0.2 リスクを受け入れます。 累乗が 0.8 の場合、必要なサンプル サイズは 122 です。 15% のドロップアウトが予想されるため、各アームに 75 名ずつ、150 名の参加者を含める予定です。

測定 入院時に、Pa、CO2、Pa、O2、pH、および StHCO3 を含む動脈血ガスを測定します。最初に AHRF を診断し、次に NIV 治療を滴定します。定期的な静脈血サンプル、感染パラメータ、赤血球および白血球数、腎臓および肝臓パラメータの分析;心電図 (ECG);そして胸部レントゲン。

これらの測定は、プロトコルの一部としてではなく、急性入院時の標準として行われます。

退院時に、以下を測定します。肺機能、すなわち、FEV1、FVC、FIVC。末梢酸素飽和度 (SpO2%); Pa、CO2、Pa、O2、pH、および StHCO3- を含む動脈血ガス。身長と体重; MRC 呼吸困難スコア; CAT、SRI、ESS アンケート;また、関連する場合は、投薬と長期酸素治療 (LTOT) の状態を記録します。

介入群については、コンプライアンス、毎日の使用、および無呼吸低呼吸指数 (AHI) に関して、人工呼吸器の SIM カードを読み取りました。

退院後1週間の家庭訪問で、肺機能とSpO2%を測定します。

介入グループについては、人工呼吸器、マスク、ホースが正常に機能していることを確認します。患者が十分な情報を得ており、人工呼吸器を正しく使用していること。

外来では、次の測定を行います。肺機能。 SpO2%;動脈血ガス;重さ;一酸化炭素の呼気濃度; MRCD; CAT、SRI、ESS アンケート;また、関連する場合は、投薬、喫煙、LTOT の状態を記録します。

介入群については、コンプライアンス、毎日の使用、および AHI に関して人工呼吸器の SIM カードを読み取りました。

各外来患者の訪問時および患者の研究期間の終わりに、死亡率、入院、一般開業医または救急医によって治療された増悪、および緊急治療室の訪問に関するデータを収集します。

データの収集 すべての参加者は、すべてのデータが記録される個別症例報告ファイル (CRF) を持っています。 CRF には 9 つのセクションがあります。参加者に関する基本情報、すなわち、患者番号、同意日、割り当て、人工呼吸器の設定 (該当する場合) などを含むフロント ページ。研究の各イベント、すなわち、入院、退院、家庭訪問、および 5 番目の完了データを含む 5 つの外来患者のセクション。

CRF には、個人を特定できる情報は含まれていません。 ファイルは、調査員のみがアクセスできる施錠された部屋に保管されます。

データ処理 主な結果は、LTNIV グループと対照グループの間の 1 年死亡率の差であり、Intention-To-Treat 分析として分析されます。 死亡率は Chi^2 で計算され、生存時間は Kaplan-Meier とログ ランクを使用して Cox 比例ハザード回帰で計算されます。

スタディの 2 つのグループ間の差異は、データが正規分布に従うと仮定して、二分変数のカイ ^ 2 統計量と連続変数の t 検定を使用して計算されます。 特定のイベントまでの時間の差は、カプラン マイヤー生存統計とログ ランクを使用して、Cox 比例ハザード回帰で計算されます。

すべての比較で、p < 0.05 が有意水準です。 サンプルサイズの計算には、SAS (Statistical Analysis System、バージョン 9.4) を使用しました。

統計分析には最新バージョンの SAS を使用します。

出版物 ポジティブな結果もネガティブな結果も、国内外の雑誌や会議、シンポジウムなどで発表されます。

倫理 この研究は、研究倫理委員会、データ保護庁、およびデンマーク保健局によって承認されました。 この試験は、clinicaltrials.org に登録されています。 登録番号NCT01513655。

生物学的物質 採取される唯一の生物学的サンプルは、一般的な血液生化学および動脈血ガスです。 これは、すべての入院および外来の標準です。 サンプルは、現在のガイドラインに従って臨床生化学部門によって処理されます。分析後、サンプルは破棄されます。 生物材料は保存されません。

動脈血ガスサンプルの測定値は約 1 mL です。静脈血サンプルの測定量は約 10 ～ 15 mL です。