Traitement par ventilation non invasive (VNI) à domicile pour les patients atteints de BPCO après une exacerbation traitée par VNI

Contexte Il a été démontré que la ventilation non invasive (VNI) améliore la survie des patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), admis avec une insuffisance respiratoire hypercapnique aiguë (AHRF) ; et la VNI est recommandée comme traitement de l'AHRF due à la MPOC. Les patients BPCO ayant survécu à l'AHRF ont un mauvais pronostic ; Chu et al. ont montré des risques de réadmission sur un an de 79,9 % ; d'un nouvel événement engageant le pronostic vital (décès ou récidive de l'AHRF) de 63,3 % ; et de décès de 49,1 %.

En théorie, la VNI à long terme (VNILT) peut améliorer le pronostic de la BPCO sévère. La majorité des essais se sont concentrés sur des patients souffrant d'insuffisance respiratoire hypercapnique chronique due à une BPCO stable (c'est-à-dire des patients sans exacerbation avant l'initiation de l'IVLT) ; et leurs résultats sont contradictoires. Cependant, en 2014, Köhnlein et al. ont publié les résultats d'un grand essai contrôlé randomisé (RCT) de LTNIV pour des patients stables avec une tension artérielle en CO2 (Pa,CO2) de 7 kPa ou plus : les patients traités par LTNIV avaient une mortalité à un an de 12 % contre 33 % pour les contrôles ; et les patients traités par LTNIV ont obtenu des scores plus élevés en termes de qualité de vie liée à la santé (HRQoL).

Trois ECR ont étudié les effets de la LTNIV pour la BPCO instable, c'est-à-dire où les participants ont été recrutés après une admission avec un traitement VNI de l'AHRF : Cheung et al. et ont constaté que les patients traités par LTNIV présentaient un taux de récidive d'AHRF plus faible (38,5 %/an contre 60,2 %/an, p = 0,039); et Funk et al. ont constaté que le groupe LTNIV avait un délai moyen d'aggravation clinique plus long (391 jours contre 162 jours ; p = 0,0018). Cependant, le plus grand ECR de Struik et al. n'a montré aucune différence entre le groupe LTNIV et les témoins.

On sait peu de choses sur ce qui prédit l'AHRF dans la BPCO sévère. Cependant, sur la base de la vaste étude ECLIPSE sur les exacerbations de la MPOC, Hurst et al. et Mullerova et al. ont montré que les exacerbations précédentes prédisent de nouvelles exacerbations ; et que les admissions antérieures dues à des exacerbations de MPOC prédisent de nouvelles admissions et des décès.

Nous supposons que les admissions antérieures avec AHRF en raison de la MPOC pourraient prédire de nouvelles admissions avec AHRF et le besoin de VNI, ainsi que le décès.

Nous avons analysé rétrospectivement 20 patients traités par LTNIV et suivis dans notre service de pneumologie. Les patients se voyaient proposer le LTNIV s'ils avaient été admis pour un traitement VNI de l'AHRF au moins deux fois. Nous avons constaté que le nombre d'épisodes d'AHRF et d'admissions pour MPOC chez les patients avait diminué de manière significative. Et seulement quatre des patients (20%) - considérablement moins que les 49,1% montrés par Chu et al. - sont décédés dans l'année suivant l'initiation. De plus, ces patients hautement sélectionnés ont bien toléré le LTNIV.

Objectif L'objectif de cet ECR est d'étudier si LTNIV peut réduire la mortalité ou répéter l'AHRF chez les patients qui ont été admis pour un traitement par VNI de l'AHRF en raison d'une BPCO ; et, secondairement, si LTNIV peut réduire la mortalité en soi et le nombre d'AHRF répétées, de réadmissions et d'exacerbations, et améliorer la qualité de vie.

Méthodes/Conception

Conception L'étude est une étude multicentrique randomisée, contrôlée et ouverte. Les participants sont inclus lors d'une admission avec traitement VNI de l'AHRF due à la BPCO. Si le patient donne son consentement (voir ci-dessous), il est randomisé soit pour l'IVLT soit pour les soins habituels. La VNI aiguë est poursuivie tant que le patient présente une acidose hypercapnique ou une dyspnée sévère sans VNI ; par la suite, la VNI est arrêtée chez les patients du groupe témoin, alors qu'elle est poursuivie avec les mêmes paramètres chez les patients LTNIV. Lorsqu'ils sont stables et jugés appropriés par un médecin, les patients reçoivent leur congé.

Les patients inclus auront la possibilité de contacter une hotline aiguë, opérée par une infirmière.

Une semaine après leur sortie, tous les patients reçoivent la visite d'une infirmière. Les patients sont suivis dans les services ambulatoires avec des visites 1, 3, 6, 9 et 12 mois après la sortie.

Un participant qui est réadmis ne sera pas re-randomisé. Si le participant est dans le groupe d'intervention, LTNIV est repris, s'il a été interrompu.

Consentement Une fois stabilisé et capable d'avoir une petite pause de VNI, le patient est présenté à l'étude. S'il est intéressé, le patient est formellement informé de l'étude par l'un des médecins traitants. C'est généralement 2 jours après l'admission, bien qu'individuel. La séance d'information se tient avec un médecin qui y a consacré du temps et qui n'est pas dérangé. Lorsqu'il est informé, le formulaire de consentement est signé par le patient et le médecin informateur. Si le participant souhaite un temps de réflexion, une nouvelle session sera planifiée un ou deux jours plus tard.

Intervention Pour le groupe d'intervention, le traitement VNI aigu est poursuivi en LTNIV avec les pressions et réglages qui avaient inversé l'insuffisance respiratoire et l'acidose hypercapnique. Il est proposé au participant d'initier une aide inspiratoire à volume moyen assuré, mais ce n'est pas obligatoire.

Avant la sortie, le participant et les soignants sont formés à la manipulation et au nettoyage du ventilateur, des tubulures, des masques, etc. Le participant est invité à utiliser le ventilateur pendant au moins six heures par jour, de préférence pendant son sommeil.

Lors des visites à domicile et des consultations ambulatoires, l'IVLD est optimisée en fonction des demandes ou réclamations des participants.

Un mois après la sortie, les participants LTNIV qui n'ont eu que cet épisode d'AHRF et qui ne ressentent pas d'amélioration subjective se voient proposer de suspendre le traitement LTNIV, à condition qu'ils n'aient eu aucun des éléments suivants après la sortie : exacerbation ; besoin d'antibiotiques, augmentation des corticostéroïdes oraux ou de médicaments inhalés ; hospitalisation ou visite à une salle d'urgence ou à un médecin urgentiste en raison d'une MPOC ; fièvre de 38˚C ou plus pendant au moins un jour ; expectoration accrue ou purulente; ou augmentation de la dyspnée pendant au moins un jour.

S'il est convenu de suspendre l'IVLD, le participant est invité à reprendre l'IVLD à un ou plusieurs des symptômes ci-dessus.

Randomisation Un total de 150 patients atteints de BPCO seront inclus dans les quatre services. Les participants sont randomisés pour LTNIV ou soins habituels dans un rapport 1: 1, en utilisant une randomisation en bloc générée par ordinateur pour chaque centre. Le participant se voit remettre une enveloppe scellée contenant un morceau de papier avec soit "A" (= LTNIV) ou "B" (= soins habituels). La liste de randomisation est conservée à l'hôpital Gentofte dans une enveloppe scellée. 50 enveloppes cachetées sont préparées pour chaque centre.

Calcul de la taille de l'échantillon / de la puissance Chu et al. ont montré que le risque de décès à un an des patients BPCO ayant survécu à une admission sous traitement VNI de l'AHRF est de 49,1 % ; Nous espérons pouvoir réduire cette mortalité à 25 %.

Nous utilisons ces risques pour le calcul de puissance. Nous acceptons un risque d'erreur de type 1 (α) de 0,05 et un risque d'erreur de type 2 (β) de 0,2. Avec une puissance de 0,8, la taille d'échantillon nécessaire est de 122. Avec un taux d'abandon attendu de 15 %, nous avons l'intention d'inclure 150 participants, 75 dans chaque bras.

Mesures A l'admission, nous mesurons : les gaz du sang artériel avec Pa,CO2, Pa,O2, pH et StHCO3-, d'une part pour diagnostiquer l'AHRF et d'autre part, pour titrer le traitement VNI ; des prélèvements sanguins veineux réguliers, analysant les paramètres infectieux, la numération des globules rouges et blancs, les paramètres rénaux et hépatiques ; électrocardiogramme (ECG); et une radiographie pulmonaire.

Ces mesures sont effectuées comme norme à l'admission aiguë et non dans le cadre du protocole.

À la sortie, nous mesurons : la fonction pulmonaire, c'est-à-dire le VEMS, la CVF et la CVIF ; saturation périphérique en oxygène (SpO2 %) ; gaz du sang artériel avec Pa,CO2, Pa,O2, pH et StHCO3- ; hauteur et largeur; Score de dyspnée MRC ; questionnaires CAT, SRI et ESS ; et nous notons l'état de la médication et de l'oxygénothérapie à long terme (LTOT), le cas échéant.

Pour le groupe d'intervention, nous avons lu la carte SIM du ventilateur en ce qui concerne la conformité, l'utilisation quotidienne et l'indice d'apnée-hypopnée (IAH).

Lors de la visite à domicile une semaine après la sortie, nous mesurons : la fonction pulmonaire et la SpO2%.

Pour le groupe d'intervention, nous nous assurons que le ventilateur, le masque et le tuyau fonctionnent bien ; et que le patient est bien informé et utilise correctement le ventilateur.

Lors des visites ambulatoires, nous mesurons : la fonction pulmonaire ; SpO2 % ; gaz du sang artériel; lester; concentration expirée de monoxyde de carbone; MRCD ; questionnaires CAT, SRI et ESS ; et nous notons l'état des médicaments, du tabagisme et de l'OTLD, le cas échéant.

Pour le groupe d'intervention, nous avons lu la carte SIM du ventilateur en ce qui concerne la conformité, l'utilisation quotidienne et l'IAH.

A chaque visite ambulatoire et à la fin de la période d'étude du patient, nous recueillons des données sur la mortalité, les hospitalisations, les exacerbations prises en charge par un médecin généraliste ou un urgentiste et les passages aux urgences.

Collecte des données Tous les participants disposent d'un dossier d'observation individuelle (CRF) dans lequel toutes les données seront notées. Le CRF contient neuf sections; une première page avec les informations de base sur le participant, c'est-à-dire le numéro de patient, la date du consentement, l'attribution, les réglages du ventilateur (le cas échéant) etc. ; et une section pour chaque événement de l'étude, c'est-à-dire l'admission, la sortie, la visite à domicile et les cinq visites ambulatoires, y compris les données d'achèvement dans la cinquième.

Le CRF ne contient aucune information personnellement identifiable. Les dossiers sont conservés dans une pièce fermée à clé à laquelle seuls les enquêteurs ont accès.

Traitement des données Le résultat principal est la différence de mortalité à un an entre le groupe LTNIV et le groupe témoin, analysée comme une analyse en intention de traiter. La mortalité est calculée avec Chi ^ 2 et le temps de survie est calculé dans une régression des risques proportionnels de Cox, en utilisant Kaplan-Meier et le log rank.

Les différences entre les deux groupes de l'étude seront calculées à l'aide des statistiques Chi^2 pour les variables dichotomiques et des tests t pour les variables continues, en supposant que les données suivront une distribution normale. Les différences de temps jusqu'à un événement donné sont calculées dans une régression des risques proportionnels de Cox, à l'aide des statistiques de survie de Kaplan-Meier et du log rank.

Pour toutes les comparaisons, p < 0,05 est le niveau de signification. Pour le calcul de la taille de l'échantillon, nous avons utilisé SAS (Statistical Analysis System, version 9.4).

Nous utiliserons les dernières versions de SAS pour les analyses statistiques.

Publications Les résultats positifs et négatifs seront publiés dans des revues nationales et internationales et lors de conférences, symposiums, etc.

Éthique L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche, l'agence de protection des données et l'autorité sanitaire danoise. L'essai est enregistré sur clinicaltrials.org, numéro d'enregistrement NCT01513655.

Matériel biologique Les seuls échantillons biologiques prélevés sont la biochimie générale du sang et les gaz du sang artériel. C'est la norme pour toute admission et visite ambulatoire. Les échantillons sont manipulés par le Département de biochimie clinique selon les directives en vigueur ; après analyse, les échantillons sont détruits. Aucun matériel biologique n'est stocké.

Les échantillons de gaz du sang artériel mesurent environ 1 mL ; les échantillons de sang veineux mesurent environ 10 à 15 ml.