Tratamiento de ventilación no invasiva (VNI) en el hogar para pacientes con EPOC después de una exacerbación tratada con VNI

Antecedentes Se ha demostrado que la ventilación no invasiva (VNI) mejora la supervivencia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ingresados ​​con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (IRAH); y se recomienda la VNI como tratamiento de la IRAH por EPOC. Los pacientes con EPOC que han sobrevivido a la IRHA tienen un mal pronóstico; Chu et al. han mostrado riesgos de reingreso a un año del 79,9%; de un nuevo evento de riesgo vital (muerte o repetición de IRAH) del 63,3%; y de muerte del 49,1%.

Hipotéticamente, la NIV a largo plazo (LTNIV) puede mejorar el pronóstico de la EPOC grave. La mayoría de los ensayos se han centrado en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica debida a EPOC estable (es decir, pacientes sin exacerbaciones antes del inicio de LTNIV); y sus resultados han sido contradictorios. Sin embargo, en 2014, Köhnlein et al. publicaron los resultados de un gran ensayo controlado aleatorizado (RCT) de LTNIV para pacientes estables con una tensión arterial de CO2 (Pa,CO2) de 7 kPa o superior: Los pacientes tratados con LTNIV tuvieron una mortalidad al año del 12 % frente al 33 %. % para los controles; y los pacientes tratados con LTNIV puntuaron más alto en calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Tres ECA han estudiado los efectos de LTNIV para la EPOC inestable, es decir, en los que los participantes se inscribieron después de un ingreso con tratamiento con VNI de la IRAH: Cheung et al. y encontró que los pacientes tratados con LTNIV tenían una menor tasa de repetición de IRHA (38,5%/año vs. 60,2%/año, p = 0,039); y Funk et al. encontraron que el grupo LTNIV tuvo un tiempo medio más prolongado hasta el empeoramiento clínico (391 días frente a 162 días; p = 0,0018). Sin embargo, el ECA más grande realizado por Struik et al. no mostró diferencias entre el grupo LTNIV y los controles.

Poco se sabe de lo que predice la IRAH en la EPOC grave. Sin embargo, según el gran estudio ECLIPSE sobre las exacerbaciones de la EPOC, Hurst et al. y Mullerova et al. mostró que las exacerbaciones previas predicen nuevas exacerbaciones; y que los ingresos previos por agudizaciones de la EPOC predicen nuevos ingresos y muerte.

Asumimos que los ingresos previos con IRA por EPOC podrían predecir nuevos ingresos con IRA y necesidad de VNI, así como la muerte.

Analizamos retrospectivamente 20 pacientes que fueron tratados con LTNIV y seguidos en nuestra sala pulmonar. A los pacientes se les ofreció LTNIV si habían sido admitidos para el tratamiento con VNI de la IRAH al menos dos veces. Encontramos que el número de pacientes con episodios de IRAH e ingresos por EPOC disminuyó significativamente. Y solo cuatro de los pacientes (20%) -bastante menos que el 49,1% mostrado por Chu et al.- fallecieron en el plazo de un año tras el inicio. Además, estos pacientes altamente seleccionados toleraron bien LTNIV.

Objetivo El objetivo de este ECA es investigar si la LTNIV puede reducir la mortalidad o repetir la IRHA en pacientes que han ingresado para tratamiento con VNI de la IRAH por EPOC; y, en segundo lugar, si LTNIV puede reducir la mortalidad per se y el número de reingresos, exacerbaciones y IRAH repetidos, y mejorar la calidad de vida.

Métodos/Diseño

Diseño El estudio es un estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y abierto. Los participantes se incluyen durante un ingreso con tratamiento VNI de la IRA por EPOC. Si el paciente da su consentimiento (ver más abajo), se le aleatoriza a LTNIV oa la atención habitual. La terapia aguda con VNI se continúa mientras el paciente presente acidosis hipercápnica o disnea severa sin VNI; a partir de entonces, la VNI se interrumpe en los pacientes del grupo de control, mientras que se continúa con los mismos ajustes en los pacientes con LTNIV. Cuando están estables y cuando un médico lo considera apropiado, los pacientes son dados de alta.

Los pacientes incluidos tendrán la posibilidad de ponerse en contacto con una línea de atención de agudos, operada por una enfermera.

Una semana después del alta, todos los pacientes son visitados por una enfermera. Los pacientes son seguidos en los servicios de consulta externa con visitas 1, 3, 6, 9 y 12 meses después del alta.

Un participante que sea readmitido no volverá a ser aleatorizado. Si el participante está en el grupo de intervención, LTNIV se reanuda, si está en pausa.

Consentimiento Cuando se estabiliza y puede tener una pequeña pausa desde la VNI, el paciente se presenta al estudio. Si está interesado, el paciente es informado formalmente del estudio por uno de los médicos tratantes. Esto suele ser 2 días después de la admisión, aunque individual. La sesión informativa se realiza con un médico que ha dedicado tiempo para ello y que no es molestado. Cuando se informa, el formulario de consentimiento es firmado por el paciente y el médico informante. Si el participante quiere tiempo para su consideración, se programará una nueva sesión uno o dos días después.

Intervención Para el grupo de intervención, el tratamiento de VNI aguda se continúa como LTNIV con las presiones y ajustes que habían revertido la insuficiencia respiratoria y la acidosis hipercápnica. Se le ofrece al participante iniciar una presión de soporte de volumen promedio asegurada, pero esto no es obligatorio.

Antes del alta, el participante y los cuidadores reciben capacitación en el manejo y limpieza del ventilador, los tubos, las mascarillas, etc. Se le dice al participante que use el ventilador durante un mínimo de seis horas diarias, preferiblemente durante el sueño.

En las visitas domiciliarias y consultas externas, LTNIV se optimiza de acuerdo a las solicitudes o quejas del participante.

Un mes después del alta, a los participantes con LTNIV que hayan tenido solo este episodio de IRAH y que no sientan una mejoría subjetiva se les ofrece pausar la terapia con LTNIV, siempre que no hayan tenido ninguno de los siguientes síntomas después del alta: exacerbación; necesidad de antibióticos, aumento de corticosteroides orales o medicamentos inhalados; hospitalización o visita a una sala de emergencia o médico de emergencia debido a la EPOC; fiebre de 38˚C o más durante al menos un día; expectoración aumentada o purulenta; o aumento de la disnea durante al menos un día.

Si se acuerda pausar LTNIV, se le indica al participante que reanude LTNIV en uno o más de los síntomas anteriores.

Aleatorización Se incluirá un total de 150 pacientes con EPOC de las cuatro salas. Los participantes se asignan al azar a LTNIV o atención habitual en una proporción de 1:1, utilizando una asignación al azar en bloque generada por computadora para cada centro. Al participante se le presenta un sobre sellado que contiene una hoja de papel con "A" (=LTNIV) o "B" (= atención habitual). La lista de aleatorización se almacena en el Hospital Gentofte en un sobre cerrado. Se preparan 50 sobres cerrados para cada centro.

Tamaño de muestra/cálculo de potencia Chu et al. demostraron que el riesgo de muerte al año de los pacientes con EPOC que han sobrevivido a un ingreso con tratamiento VNI de la IRAH es del 49,1%; Esperamos poder reducir esta mortalidad al 25%.

Utilizamos estos riesgos para el cálculo de potencia. Aceptamos un riesgo de error tipo 1 (α) de 0,05 y de error tipo 2 (β) de 0,2. Con una potencia de 0,8, el tamaño de muestra necesario es 122. Con una deserción esperada del 15%, pretendemos incluir 150 participantes, 75 en cada brazo.

Mediciones Al ingreso medimos: Gasometría arterial con Pa,CO2, Pa,O2, pH y StHCO3-, primero para diagnosticar la IRAH y segundo para titular el tratamiento con VNI; muestras regulares de sangre venosa, análisis de parámetros infecciosos, recuento de glóbulos rojos y blancos, parámetros renales y hepáticos; electrocardiograma (ECG); y una radiografía de tórax.

Estas mediciones se realizan como estándar en la admisión aguda y no como parte del protocolo.

Al alta, medimos: función pulmonar, es decir, FEV1, FVC y FIVC; saturación periférica de oxígeno (SpO2%); gases en sangre arterial con Pa,CO2, Pa,O2, pH y StHCO3-; altura y peso; MRC puntuación de disnea; cuestionarios CAT, SRI y ESS; y tomamos nota del estado de la medicación y el tratamiento con oxígeno a largo plazo (LTOT), cuando corresponda.

Para el grupo de intervención, leímos la tarjeta SIM del ventilador con respecto al cumplimiento, el uso diario y el índice de apnea-hipopnea (IAH).

En la visita domiciliaria a la semana del alta medimos: función pulmonar y SpO2%.

Para el grupo de intervención, nos aseguramos de que el ventilador, la máscara y la manguera funcionen bien; y que el paciente esté bien informado y utilice correctamente el ventilador.

En las consultas externas medimos: función pulmonar; SpO2%; gases en sangre arterial; peso; concentración exhalada de monóxido de carbono; MRCD; cuestionarios CAT, SRI y ESS; y tomamos nota del estado de medicación, tabaquismo y LTOT, cuando sea pertinente.

Para el grupo de intervención, leemos la tarjeta SIM del ventilador con respecto al cumplimiento, el uso diario y el IAH.

En cada visita ambulatoria y al final del período de estudio del paciente, recopilamos datos sobre mortalidad, ingresos hospitalarios, exacerbaciones tratadas por un médico general o un médico de urgencias y visitas a urgencias.

Recogida de datos Todos los participantes disponen de un expediente individual de casos clínicos (FCI) en el que se anotarán todos los datos. El CRF contiene nueve secciones; una primera página con la información básica sobre el participante, es decir, el número de paciente, la fecha del consentimiento, la asignación, la configuración del ventilador (si corresponde), etc.; y una sección para cada evento del estudio, es decir, ingreso, alta, visita domiciliaria y las cinco visitas ambulatorias, incluidos los datos de finalización en la quinta.

El CRF no contiene información de identificación personal. Los archivos se almacenan en una habitación cerrada con llave a la que solo los investigadores tienen acceso.

Procesamiento de datos El resultado primario es la diferencia de mortalidad al año entre el grupo LTNIV y el grupo de control, analizada como un análisis por intención de tratar. La mortalidad se calcula con Chi^2, y el tiempo de supervivencia se calcula en una regresión de riesgos proporcionales de Cox, utilizando Kaplan-Meier y log rank.

Las diferencias entre los dos grupos del estudio se calcularán utilizando estadísticas de Chi^2 para las variables dicotómicas y pruebas t para las variables continuas, asumiendo que los datos seguirán una distribución normal. Las diferencias en el tiempo para un evento dado se calculan en una regresión de riesgos proporcionales de Cox, utilizando las estadísticas de supervivencia de Kaplan-Meier y el rango logarítmico.

Para todas las comparaciones, p < 0,05 es el nivel de significación. Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizó SAS (Sistema de Análisis Estadístico, versión 9.4).

Usaremos las últimas versiones de SAS para los análisis estadísticos.

Publicaciones Tanto los resultados positivos como los negativos se publicarán en revistas nacionales e internacionales y en congresos, simposios, etc.

Ética El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación, la Agencia de Protección de Datos y la Autoridad Sanitaria Danesa. El ensayo está registrado en Clinicaltrials.org, número de registro NCT01513655.

Material biológico Las únicas muestras biológicas que se toman son bioquímica sanguínea general y gases en sangre arterial. Este es el estándar para cualquier admisión y visita ambulatoria. Las muestras son manejadas por el Dpto. de Bioquímica Clínica de acuerdo a las guías vigentes; después del análisis, las muestras se destruyen. No se almacena material biológico.

Las muestras de gases en sangre arterial miden aproximadamente 1 ml; las muestras de sangre venosa miden aproximadamente 10-15 ml.