NIV 治疗加重后 COPD 患者的主页无创通气 (NIV) 治疗

背景 无创通气 (NIV) 已被证明可以改善因急性高碳酸血症呼吸衰竭 (AHRF) 入院的慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 患者的生存率； NIV 被推荐作为 COPD 引起的 AHRF 的治疗方法。 AHRF 后存活的 COPD 患者预后较差；楚等。已显示 79.9% 的一年再入院风险； 63.3% 的新危及生命事件（死亡或重复 AHRF）；死亡率为 49.1%。

假设地，长期 NIV (LTNIV) 可以改善严重 COPD 的预后。 大多数试验都集中在因稳定的 COPD 导致慢性高碳酸血症性呼吸衰竭的患者（即，在开始 LTNIV 之前没有恶化的患者）；他们的结果相互矛盾。 然而，在 2014 年，Köhnlein 等人。发表了针对动脉 CO2 张力 (Pa,CO2) 为 7 kPa 或更高的稳定患者进行 LTNIV 的大型随机对照试验 (RCT) 的结果：接受 LTNIV 治疗的患者一年死亡率为 12% vs. 33 % 用于控制；接受 LTNIV 治疗的患者在健康相关生活质量 (HRQoL) 方面得分更高。

三项 RCT 研究了 LTNIV 对不稳定 COPD 的影响，即参与者在接受 AHRF 的 NIV 治疗后入院：Cheung 等人。并发现接受 LTNIV 治疗的患者有较低的重复 AHRF 率（38.5%/年对 60.2%/年， p = 0.039);和 Funk 等人。发现 LTNIV 组的平均临床恶化时间更长（391 天对 162 天；p = 0.0018）。 然而，Struik 等人最大的随机对照试验显示 LTNIV 组和对照组之间没有差异。

对严重 COPD 患者 AHRF 的预测因素知之甚少。 然而，基于关于 COPD 恶化的大型 ECLIPSE 研究，Hurst 等人。和 Müllerova 等人。表明以前的恶化预示着新的恶化；并且先前因 COPD 恶化而入院预示着新入院和死亡。

我们假设之前因 COPD 而入院的 AHRF 可以预测新入院的 AHRF 和需要 NIV，以及死亡。

我们回顾性分析了 20 名接受 LTNIV 治疗并在我们肺科病房接受随访的患者。 如果患者入院接受 AHRF 的 NIV 治疗至少两次，则他们将接受 LTNIV。 我们发现患者的 AHRF 发作次数和因 COPD 入院的次数显着减少。 只有四名患者 (20%)——远低于 Chu 等人显示的 49.1%——在开始后一年内死亡。 此外，这些经过精心挑选的患者对 LTNIV 的耐受性良好。

目的 本随机对照试验的目的是研究 LTNIV 是否可以降低因 COPD 而接受 NIV 治疗的 AHRF 患者的死亡率或再次发生 AHRF；其次，LTNIV 本身是否可以降低死亡率和重复 AHRF、再入院和恶化的次数，并改善生活质量。

方法/设计

设计 该研究是一项多中心随机、对照、开放标签研究。 参与者包括在因 COPD 导致的 AHRF 的 NIV 治疗期间。 如果患者同意（见下文），他或她将随机接受 LTNIV 或常规护理。 只要患者在没有 NIV 的情况下出现高碳酸血症酸中毒或严重呼吸困难，就继续进行急性 NIV 治疗；此后，NIV 在对照组患者中停止，而在 LTNIV 患者中继续使用相同的设置。 当病情稳定且医生认为合适时，患者就会出院。

纳入的患者将有可能联系由护士操作的急性热线。

出院一周后，所有患者均由一名护士进行探访。 患者在出院后 1、3、6、9 和 12 个月在门诊部接受随访。

重新入院的参与者将不会重新随机化。 如果参与者在干预组中，则恢复 LTNIV（如果暂停）。

同意 当稳定并能够从 NIV 中稍作停顿时，患者将接受研究。 如果有兴趣，患者将由一位主治医师正式告知该研究。 这通常是入院后 2 天，尽管是个别情况。 信息会议由为此投入时间且不受打扰的医生主持。 知情后，同意书由患者和告知医生签署。 如果参与者需要时间考虑，将在一两天后安排新的会议。

干预 对于干预组，急性 NIV 治疗继续作为 LTNIV，压力和设置已逆转呼吸衰竭和高碳酸血症酸中毒。 向参与者提供启动平均容量保证压力支持，但这不是强制性的。

出院前，参与者和护理人员将接受处理和清洁呼吸机、管路、面罩等方面的培训。 参与者被告知每天至少使用呼吸机六个小时，最好是在睡眠期间。

在家访和门诊咨询中，LTNIV 根据参与者的要求或投诉进行优化。

出院后一个月，如果 LTNIV 参与者仅经历过一次 AHRF 发作并且没有感觉到主观改善，则可以暂停 LTNIV 治疗，前提是他们在出院后没有出现以下任何情况：恶化；需要抗生素、增加口服皮质类固醇或吸入药物；因慢性阻塞性肺病住院或看急诊室或急诊医生；至少一天发烧 38˚C 或更高；增加或化脓性痰;或增加呼吸困难至少一天。

如果同意暂停 LTNIV，则指示参与者在出现一种或多种上述症状时恢复 LTNIV。

随机化 来自四个病房的总共 150 名 COPD 患者将被纳入。 参与者以 1:1 的比例被随机分配到 LTNIV 或常规护理，每个中心使用计算机生成的块随机化。 参与者会收到一个密封的信封，其中包含一张带有“A”（= LTNIV）或“B”（= 常规护理）的纸。 随机列表保存在 Gentofte 医院的密封信封中。 每个中心准备了50个密封信封。

样本量/功效计算 Chu 等人。显示接受 AHRF 的 NIV 治疗后幸存的 COPD 患者一年死亡风险为 49.1%； 我们希望能够将这种死亡率降低到 25%。

我们将这些风险用于功率计算。 我们接受 0.05 的第 1 类错误风险 (α) 和 0.2 的第 2 类错误风险 (β)。 功效为 0.8，所需样本量为 122。 预计退出率为 15%，我们打算包括 150 名参与者，每组 75 名。

测量 入院后，我们测量： Pa、CO2、Pa、O2、pH 和 StHCO3- 的动脉血气，首先用于诊断 AHRF，其次用于滴定 NIV 治疗；定期静脉血样，分析感染参数、红细胞和白细胞计数、肾脏和肝脏参数；心电图 (ECG)；和胸部 X 光检查。

这些测量是在急性入院时作为标准进行的，而不是作为协议的一部分。

出院时，我们测量： 肺功能，即 FEV1、FVC 和 FIVC；外周血氧饱和度 (SpO2%)；动脉血气分析，包括 Pa、CO2、Pa、O2、pH 和 StHCO3-；身高和体重; MRC 呼吸困难评分； CAT、SRI 和 ESS 问卷；我们会在相关时记录药物和长期氧气治疗 (LTOT) 的状态。

对于干预组，我们阅读了呼吸机的 SIM 卡的依从性、日常使用和呼吸暂停低通气指数 (AHI)。

在出院后一周的家访中，我们测量：肺功能和 SpO2%。

对于干预组，我们确保呼吸机、面罩和软管功能良好；患者了解情况并正确使用呼吸机。

在门诊就诊时，我们测量： 肺功能；血氧饱和度%；动脉血气；重量;呼出的一氧化碳浓度；磁共振CD； CAT、SRI 和 ESS 问卷；我们会在相关时记录药物、吸烟和 LTOT 的状态。

对于干预组，我们阅读了呼吸机的 SIM 卡的依从性、日常使用和 AHI。

在每次门诊就诊和患者研究期结束时，我们收集有关死亡率、住院率、由全科医生或急诊医师治疗的病情恶化以及急诊室就诊的数据。

数据收集 所有参与者都有一个个案报告文件 (CRF)，其中将记录所有数据。 CRF 包含九个部分；包含参与者基本信息的首页，即患者编号、同意日期、分配、呼吸机设置（如果相关）等；以及研究中每个事件的部分，即入院、出院、家访和五次门诊就诊，包括第五次的完成数据。

CRF 不包含个人身份信息。 这些文件存储在一个上锁的房间里，只有调查人员可以进入。

数据处理 主要结果是 LTNIV 组和对照组之间的一年死亡率差异，作为意向治疗分析进行分析。 死亡率使用 Chi^2 计算，存活时间使用 Kaplan-Meier 和对数秩在 Cox 比例风险回归中计算。

假设数据服从正态分布，将使用二分变量的 Chi^2 统计量和连续变量的 t 检验来计算研究的两组之间的差异。 使用 Kaplan-Meier 生存统计和对数等级，在 Cox 比例风险回归中计算给定事件的时间差异。

对于所有比较，p < 0.05 是显着性水平。 对于样本量计算，我们使用了 SAS（统计分析系统，版本 9.4）。

我们将使用最新版本的 SAS 进行统计分析。

出版物 正面和负面结果都将发表在国家和国际期刊以及会议、座谈会等上。

伦理 该研究得到了研究伦理委员会、数据保护局和丹麦卫生局的批准。 该试验已在 clinicaltrials.org 注册， 注册号 NCT01513655。

生物材料 采集的唯一生物样本是一般血液生化和动脉血气。 这是任何入院和门诊就诊的标准。 样品由临床生物化学系根据现行指南处理；分析后，样本被销毁。 没有存储生物材料。

动脉血气样本量约为 1mL；静脉血样本量约为 10-15 毫升。