Ikke-invasiv hjemmeventilation (NIV) behandling til KOL-patienter efter en NIV-behandlet eksacerbation

Baggrund Noninvasiv ventilation (NIV) har vist sig at forbedre overlevelsen hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), indlagt med akut hyperkapnisk respirationssvigt (AHRF); og NIV anbefales som behandling af AHRF på grund af KOL. KOL-patienter, der har overlevet AHRF, har en dårlig prognose; Chu et al. har vist et års risiko for genindlæggelse på 79,9 %; af en ny livstruende hændelse (død eller gentagen AHRF) på 63,3 %; og dødsfald på 49,1%.

Hypotetisk kan langsigtet NIV (LTNIV) forbedre prognosen for svær KOL. Størstedelen af ​​forsøgene har fokuseret på patienter med kronisk hyperkapnisk respirationssvigt på grund af stabil KOL (dvs. patienter uden eksacerbationer før LTNIV-initiering); og deres resultater har været modstridende. Men i 2014, Köhnlein et al. offentliggjort resultaterne af et stort randomiseret kontrolleret forsøg (RCT) af LTNIV for stabile patienter med en arteriel CO2-spænding (Pa,CO2) på 7 kPa eller højere: Patienterne behandlet med LTNIV havde en etårig dødelighed på 12 % vs. 33 % for kontrollerne; og patienterne behandlet med LTNIV scorede højere i sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL).

Tre RCT'er har undersøgt virkningerne af LTNIV for ustabil KOL, dvs. hvor deltagerne blev indskrevet efter en indlæggelse med NIV-behandling af AHRF: Cheung et al. og fandt, at patienterne behandlet med LTNIV havde en lavere frekvens af gentagen AHRF (38,5 %/år vs. 60,2 %/år, p = 0,039); og Funk et al. fandt, at LTNIV-gruppen havde en længere gennemsnitlig tid til klinisk forværring (391 dage vs. 162 dage; p = 0,0018). Den største RCT af Struik et al. viste imidlertid ingen forskelle mellem LTNIV-gruppen og kontrollerne.

Lidt vides om, hvad der forudsiger AHRF ved svær KOL. På baggrund af det store ECLIPSE-studie om eksacerbationer af KOL har Hurst et al. og Müllerova et al. viste, at tidligere eksacerbationer forudsiger nye eksacerbationer; og at tidligere indlæggelser på grund af eksacerbationer af KOL forudsiger nye indlæggelser og død.

Vi antager, at tidligere indlæggelser med AHRF på grund af KOL kunne forudsige nye indlæggelser med AHRF og behov for NIV, samt død.

Vi analyserede retrospektivt 20 patienter, der blev behandlet med LTNIV og fulgt på vores lungeafdeling. Patienterne blev tilbudt LTNIV, hvis de havde været indlagt til NIV-behandling af AHRF mindst to gange. Vi fandt, at patienternes antal af AHRF-episoder og indlæggelser på grund af KOL faldt betydeligt. Og kun fire af patienterne (20%) - betydeligt mindre end de 49,1%, som Chu et al. viste, døde inden for et år efter påbegyndelse. Desuden tolererede disse højt udvalgte patienter LTNIV godt.

Formål Formålet med denne RCT er at undersøge, om LTNIV kan reducere dødeligheden eller gentage AHRF hos patienter, der har været indlagt til NIV-behandling af AHRF på grund af KOL; og sekundært om LTNIV kan reducere dødeligheden i sig selv og antallet af gentagne AHRF, genindlæggelser og eksacerbationer og forbedre livskvaliteten.

Metoder/Design

Design Studiet er et multicenter randomiseret, kontrolleret, åbent studie. Deltagerne indgår under en indlæggelse med NIV-behandling af AHRF pga. KOL. Hvis patienten giver samtykke (se nedenfor), randomiseres han eller hun til enten LTNIV eller sædvanlig pleje. Den akutte NIV-behandling fortsættes, så længe patienten har en hypercapnic acidose eller svær dyspnø uden NIV; herefter ophører NIV hos patienterne i kontrolgruppen, hvorimod den fortsættes med samme indstillinger hos LTNIV-patienterne. Patienterne udskrives, når de er stabile, og når det vurderes hensigtsmæssigt af en læge.

De inkluderede patienter vil få mulighed for at kontakte en akut hotline, betjent af en sygeplejerske.

En uge efter udskrivelsen får alle patienter besøg af en sygeplejerske. Patienterne følges i ambulatoriet med besøg 1, 3, 6, 9 og 12 måneder efter udskrivelsen.

En deltager, der genindlægges, vil ikke blive randomiseret igen. Hvis deltageren er i interventionsgruppen, genoptages LTNIV, hvis den er sat på pause.

Samtykke Når den er stabiliseret og i stand til at have en lille pause fra NIV, præsenteres patienten for undersøgelsen. Ved interesse informeres patienten formelt om undersøgelsen af ​​en af ​​de behandlende læger. Dette er typisk 2 dage efter indlæggelsen, dog individuelt. Informationsmødet afholdes med en læge, der har afsat tid til dette, og som ikke bliver forstyrret. Ved informeret underskrives samtykkeerklæringen af ​​patienten og den informerende læge. Hvis deltageren ønsker tid til overvejelse, planlægges en ny session en eller to dage senere.

Intervention For interventionsgruppen fortsættes den akutte NIV-behandling som LTNIV med de tryk og indstillinger, som havde vendt respirationssvigt og hypercapnic acidose. Deltageren tilbydes at iværksætte en gennemsnitlig volumensikret trykstøtte, men dette er ikke obligatorisk.

Inden udskrivelsen trænes deltageren og pårørende i håndtering og rengøring af ventilator, slanger, masker mv. Deltageren får besked på at bruge ventilatoren i minimum seks timer dagligt, helst under søvn.

Ved hjemmebesøgene og ambulante konsultationer optimeres LTNIV efter deltagerens ønsker eller klager.

En måned efter udskrivelsen tilbydes LTNIV-deltagere, som kun har haft denne ene episode af AHRF, og som ikke mærker en subjektiv bedring, at pause LTNIV-behandlingen, forudsat at de ikke har haft noget af følgende efter udskrivelsen: eksacerbation; behov for antibiotika, øgede orale kortikosteroider eller inhaleret medicin; hospitalsindlæggelse eller besøg på en skadestue eller akutlæge på grund af KOL; feber på 38˚C eller højere i mindst én dag; øget eller purulent opspytning; eller øget dyspnø i mindst én dag.

Hvis det aftales at pause LTNIV, instrueres deltageren i at genoptage LTNIV ved et eller flere af ovenstående symptomer.

Randomisering I alt vil 150 KOL-patienter blive inkluderet fra de fire afdelinger. Deltagerne randomiseres til LTNIV eller sædvanlig pleje i forholdet 1:1 ved hjælp af en computergenereret blokrandomisering for hvert center. Deltageren får præsenteret en lukket kuvert indeholdende et stykke papir med enten "A" (= LTNIV) eller "B" (= sædvanlig pleje). Randomiseringslisten opbevares på Gentofte Hospital i en lukket kuvert. Der udarbejdes 50 forseglede kuverter til hvert center.

Prøvestørrelse / effektberegning Chu et al. viste, at den etårige risiko for død KOL-patienter har overlevet en indlæggelse med NIV-behandling af AHRF er 49,1%; Vi forventer at kunne reducere denne dødelighed til 25%.

Vi bruger disse risici til effektberegningen. Vi accepterer en risiko på 0,05 for type 1 fejl (α) og 0,2 for type 2 fejl (β). Med en potens på 0,8 er den nødvendige stikprøvestørrelse 122. Med et forventet frafald på 15 % agter vi at inkludere 150 deltagere, 75 i hver arm.

Målinger Ved indlæggelse måler vi: arterielle blodgasser med Pa,CO2, Pa,O2, pH og StHCO3-, for det første for at diagnosticere AHRF og for det andet for at titrere NIV-behandlingen; regelmæssige, venøse blodprøver, analyse af infektionsparametre, røde og hvide blodtal, nyre- og leverparametre; elektrokardiogram (EKG); og røntgen af ​​thorax.

Disse målinger udføres som standard ved den akutte indlæggelse og ikke som en del af protokollen.

Ved udskrivelsen måler vi: lungefunktion, altså FEV1, FVC og FIVC; perifer iltmætning (SpO2%); arterielle blodgasser med Pa,CO2, Pa,O2, pH og StHCO3-; højde og vægt; MRC Dyspnø score; CAT, SRI og ESS spørgeskemaer; og vi noterer status for medicin og langvarig iltbehandling (LTOT), når det er relevant.

For interventionsgruppen læste vi respiratorens SIM-kort med hensyn til compliance, daglig brug og apnø-hypopnø-indeks (AHI).

Ved hjemmebesøget en uge efter udskrivelsen måler vi: lungefunktion og SpO2 %.

For indsatsgruppen sikrer vi, at ventilatoren, masken og slangen er velfungerende; og at patienten er velinformeret og bruger respiratoren korrekt.

Ved de ambulante besøg måler vi: lungefunktion; SpO2%; arterielle blodgasser; vægt; udåndet koncentration af kulmonoxid; MRCD; CAT, SRI og ESS spørgeskemaer; og vi noterer status for medicin, rygning og LTOT, når det er relevant.

For interventionsgruppen læste vi respiratorens SIM-kort med hensyn til compliance, daglig brug og AHI.

Ved hvert ambulant besøg og ved afslutningen af ​​patientens undersøgelsesperiode indsamler vi data om dødelighed, hospitalsindlæggelser, eksacerbationer behandlet af en praktiserende læge eller akutlæge samt skadestuebesøg.

Indsamling af data Alle deltagere har en individuel sagsrapport (CRF), hvori alle data vil blive noteret. CRF indeholder ni sektioner; en forside med de grundlæggende oplysninger om deltageren, dvs. patientnummer, dato for samtykke, tildeling, ventilatorindstillinger (hvis relevant) osv.; og et afsnit for hver hændelse i undersøgelsen, dvs. indlæggelse, udskrivelse, hjemmebesøg og de fem ambulante besøg inklusive afslutningsdata i det femte.

CRF indeholder ingen personlig identificerbar information. Filerne opbevares i et aflåst rum, som kun efterforskerne har adgang til.

Databehandling Det primære resultat er forskellen på et års dødelighed mellem LTNIV-gruppen og kontrolgruppen, analyseret som en Intention-To-Treat-analyse. Dødeligheden beregnes med Chi^2, og overlevelsestiden beregnes i en Cox proportional hazards regression ved hjælp af Kaplan-Meier og log rank.

Forskellene mellem undersøgelsens to grupper vil blive beregnet ved hjælp af Chi^2-statistik for de dikotome variable og t-test for de kontinuerte variable, idet det antages, at data vil følge en normalfordeling. Forskelle i tid til en given hændelse beregnes i en Cox proportional hazards regression ved hjælp af Kaplan-Meier overlevelsesstatistikker og log-rangering.

For alle sammenligninger er p < 0,05 signifikansniveauet. Til beregning af stikprøvestørrelsen brugte vi SAS (Statistical Analysis System, version 9.4).

Vi vil bruge de seneste versioner af SAS til de statistiske analyser.

Publikationer Både positive og negative resultater vil blive publiceret i nationale og internationale tidsskrifter og på konferencer, symposier mv.

Etik Undersøgelsen er godkendt af Forskningsetisk Komité, Datatilsynet og Sundhedsstyrelsen. Forsøget er registreret på clinicaltrials.org, registreringsnummer NCT01513655.

Biologisk materiale De eneste biologiske prøver, der tages, er generel blodbiokemi og arterielle blodgasser. Dette er standarden for enhver indlæggelse og ambulant besøg. Prøverne håndteres af Afd. for Klinisk Biokemi i henhold til gældende retningslinjer; efter analyse destrueres prøverne. Der opbevares ikke biologisk materiale.

Arterielle blodgasprøver måler ca. 1 ml; venøse blodprøver måler ca. 10-15 ml.