홈 NIV 치료 악화 후 COPD 환자를 위한 비침습적 환기(NIV) 치료

배경 비침습적 환기(NIV)는 급성 과탄산성 호흡 부전(AHRF)으로 입원한 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 환자의 생존율을 향상시키는 것으로 나타났습니다. NIV는 COPD로 인한 AHRF의 치료법으로 권장됩니다. AHRF에서 살아남은 COPD 환자는 예후가 좋지 않습니다. Chuet al. 79.9%의 1년 재입원 위험을 나타냈습니다. 63.3%의 새로운 생명을 위협하는 사건(사망 또는 반복 AHRF); 그리고 49.1%의 사망.

이론적으로 장기 NIV(LTNIV)는 중증 COPD의 예후를 개선할 수 있습니다. 대부분의 시험은 안정적인 COPD로 인한 만성 고탄산 호흡 부전 환자(즉, LTNIV 시작 전에 악화가 없는 환자)에 초점을 맞췄습니다. 그들의 결과는 상충되었습니다. 그러나 2014년 Köhnlein et al. 동맥 CO2 장력(Pa,CO2)이 7kPa 이상인 안정적인 환자에 대한 LTNIV의 대규모 무작위 대조 시험(RCT) 결과를 발표했습니다. LTNIV로 치료받은 환자의 1년 사망률은 12% 대 33%였습니다. 컨트롤의 경우 %; LTNIV로 치료받은 환자는 건강 관련 삶의 질(HRQoL)에서 더 높은 점수를 받았습니다.

3개의 RCT가 불안정 COPD에 대한 LTNIV의 효과를 연구했습니다. LTNIV로 치료받은 환자는 AHRF 반복률이 더 낮았다(38.5%/년 대 60.2%/년, p = 0.039); 그리고 Funk et al. LTNIV 그룹은 임상적 악화까지의 평균 시간이 더 길다는 것을 발견했습니다(391일 대 162일; p = 0.0018). 그러나 Struik 등의 가장 큰 RCT에서는 LTNIV 그룹과 대조군 사이에 차이가 없었습니다.

중증 COPD에서 AHRF를 예측하는 것은 거의 알려져 있지 않습니다. 그러나 COPD 악화에 대한 대규모 ECLIPSE 연구를 기반으로 Hurst et al. 및 Müllerova et al. 이전의 악화가 새로운 악화를 예측한다는 것을 보여주었습니다. COPD 악화로 인한 이전 입원은 새로운 입원 및 사망을 예측합니다.

우리는 COPD로 인한 AHRF의 이전 입원이 AHRF의 신규 입원과 NIV의 필요성 및 사망을 예측할 수 있다고 가정합니다.

우리는 LTNIV로 치료를 받고 폐병동에서 추적관찰한 20명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 환자는 AHRF의 NIV 치료를 위해 적어도 두 번 입원한 경우 LTNIV를 제공받았습니다. 우리는 COPD로 인한 환자의 AHRF 에피소드 및 입원 수가 크게 감소했음을 발견했습니다. 그리고 환자 중 4명(20%)만이(Chu 등이 보여준 49.1%보다 상당히 적음) 개시 후 1년 이내에 사망했습니다. 또한, 이 고도로 선별된 환자들은 LTNIV를 잘 견뎌냈습니다.

목적 이 RCT의 목적은 COPD로 인해 AHRF의 NIV 치료를 위해 입원한 환자에서 LTNIV가 사망률을 감소시키거나 AHRF를 반복할 수 있는지 여부를 조사하는 것입니다. 두 번째로 LTNIV가 사망률 자체와 AHRF 반복, 재입원 및 악화 횟수를 줄이고 삶의 질을 향상시킬 수 있는지 여부입니다.

방법/설계

디자인 이 연구는 다중 센터 무작위, 통제, 공개 라벨 연구입니다. 참가자는 COPD로 인한 AHRF의 NIV 치료로 입원하는 동안 포함됩니다. 환자가 동의하는 경우(아래 참조) 환자는 LTNIV 또는 일반 치료로 무작위 배정됩니다. 급성 NIV 요법은 환자가 NIV 없이 과탄산산증 또는 심한 호흡곤란을 나타내는 한 계속됩니다. 이후 대조군의 환자에서는 NIV가 중단되지만 LTNIV 환자에서는 동일한 설정으로 계속됩니다. 안정되고 의사가 적절하다고 판단할 때 환자는 퇴원합니다.

포함된 환자는 간호사가 운영하는 급성 핫라인에 연락할 수 있는 가능성이 주어집니다.

퇴원 1주일 후 모든 환자는 간호사가 방문합니다. 환자는 퇴원 후 1, 3, 6, 9, 12개월에 방문하여 외래 부서에서 추적됩니다.

재입장된 참가자는 다시 무작위 배정되지 않습니다. 참가자가 중재 그룹에 있는 경우 일시 중지된 경우 LTNIV가 다시 시작됩니다.

동의 안정되고 NIV에서 잠시 멈출 수 있게 되면 환자가 연구에 참여하게 됩니다. 관심이 있는 경우 주치의 중 한 명이 환자에게 연구에 대해 공식적으로 알립니다. 개별적이긴 하지만 일반적으로 입원 후 2일입니다. 설명회는 이를 위해 시간을 할애하고 방해받지 않는 의사와 함께 진행됩니다. 통지를 받으면 환자와 통지한 의사가 동의서에 서명합니다. 참가자가 고려할 시간을 원하면 하루나 이틀 후에 새로운 세션이 계획됩니다.

개입 개입 그룹의 경우, 호흡 부전 및 고탄산산증을 역전시킨 압력 및 설정으로 급성 NIV 치료를 LTNIV로 계속합니다. 참가자는 평균 볼륨 보장 압력 지원을 시작하도록 제안되지만 필수는 아닙니다.

퇴원 전 참여자와 간병인은 인공호흡기, 튜브, 마스크 등의 취급 및 세척에 대한 교육을 받습니다. 참가자는 매일 최소 6시간 동안, 가급적이면 수면 중에 인공호흡기를 사용하도록 지시받습니다.

가정 방문 및 외래 상담에서 LTNIV는 참가자의 요청 또는 불만에 따라 최적화됩니다.

퇴원 후 1개월 후, AHRF의 이 에피소드가 1회뿐이고 주관적인 개선을 느끼지 못하는 LTNIV 참가자는 퇴원 후 다음 중 어떤 것도 경험하지 않은 경우 LTNIV 요법을 일시 중지하도록 제안됩니다. 악화; 항생제의 필요성, 경구용 코르티코스테로이드의 증가 또는 흡입제; COPD로 인한 입원 또는 응급실 또는 응급 의사 방문 하루 이상 38˚C 이상의 발열; 증가하거나 화농성 객담; 또는 적어도 하루 동안 호흡 곤란을 증가시킵니다.

LTNIV 일시 중지에 동의한 경우 참가자는 위의 증상 중 하나 이상에서 LTNIV를 재개하도록 지시받습니다.

무작위화 총 150명의 COPD 환자가 4개 병동에서 포함됩니다. 참가자는 각 센터에 대해 컴퓨터 생성 블록 무작위화를 사용하여 1:1 비율로 LTNIV 또는 일반 치료에 무작위화됩니다. 참여자에게는 "A"(= LTNIV) 또는 "B"(= 일반 관리)가 적힌 종이가 들어 있는 봉인된 봉투가 제공됩니다. 무작위 목록은 봉인된 봉투에 넣어 Gentofte 병원에 보관됩니다. 각 센터별로 밀봉된 봉투가 50개 준비되어 있습니다.

샘플 크기/검정력 계산 Chu et al. AHRF의 NIV 치료를 받은 입원에서 살아남은 COPD 환자의 1년 사망 위험이 49.1%인 것으로 나타났습니다. 우리는 이 사망률을 25%로 줄일 수 있을 것으로 기대합니다.

전력 계산에 이러한 위험을 사용합니다. 제1종 오류(α)의 위험은 0.05, 제2종 오류(β)의 위험은 0.2입니다. 검정력이 0.8이면 필요한 표본 크기는 122개입니다. 탈락률이 15%로 예상되므로 각 부문에 75명씩 총 150명의 참가자를 참여시킬 계획입니다.

측정 입원 시 다음을 측정합니다. Pa,CO2, Pa,O2, pH 및 StHCO3-로 동맥혈 가스를 측정합니다. 먼저 AHRF를 진단하고 두 번째로 NIV 치료를 적정합니다. 정기적인 정맥혈 샘플, 감염 매개변수 분석, 적혈구 및 백혈구 수, 신장 및 간 매개변수; 심전도(ECG); 그리고 흉부 엑스레이.

이러한 측정은 프로토콜의 일부가 아닌 급성 입원 시 표준으로 수행됩니다.

퇴원 시 폐 기능, 즉 FEV1, FVC 및 FIVC를 측정합니다. 말초 산소 포화도(SpO2%); Pa,CO2, Pa,O2, pH 및 StHCO3-를 포함하는 동맥혈 가스; 키와 몸무게; MRC 호흡곤란 점수; CAT, SRI 및 ESS 설문지; 관련이 있는 경우 약물 및 장기 산소 치료(LTOT) 상태를 기록합니다.

중재군은 인공호흡기의 SIM 카드를 판독하여 순응도, 일상 사용, 무호흡-저호흡 지수(AHI)를 확인했습니다.

퇴원 1주일 후 가정 방문 시 폐 기능과 SpO2%를 측정합니다.

개입 그룹의 경우 인공 호흡기, 마스크 및 호스가 제대로 작동하는지 확인합니다. 환자가 정보를 잘 알고 인공호흡기를 올바르게 사용하는지 확인합니다.

외래 방문 시 다음을 측정합니다. 폐 기능; SpO2%; 동맥혈 가스; 무게; 일산화탄소의 호기 농도; MRCD; CAT, SRI 및 ESS 설문지; 관련이 있는 경우 약물, 흡연 및 LTOT의 상태를 기록합니다.

개입 그룹의 경우 준수, 일상 사용 및 AHI와 관련하여 인공 호흡기의 SIM 카드를 읽습니다.

각 외래 환자 방문과 환자 연구 기간 종료 시 사망률, 병원 입원, 일반의 또는 응급 의사가 치료한 악화, 응급실 방문에 대한 데이터를 수집합니다.

데이터 수집 모든 참가자는 모든 데이터가 기록되는 개별 사례 보고서 파일(CRF)을 가지고 있습니다. CRF에는 9개의 섹션이 있습니다. 참가자에 대한 기본 정보, 즉 환자 번호, 동의 날짜, 할당, 인공호흡기 설정(해당되는 경우) 등이 있는 첫 페이지 및 연구의 각 이벤트에 대한 섹션, 즉 입원, 퇴원, 가정 방문 및 다섯 번째의 완료 데이터를 포함하는 다섯 번의 외래 환자 방문.

CRF에는 개인 식별 정보가 포함되어 있지 않습니다. 파일은 조사자만 접근할 수 있는 잠긴 방에 보관됩니다.

데이터 처리 주요 결과는 치료 의도 분석으로 분석된 LTNIV 그룹과 대조군 간의 1년 사망률의 차이입니다. 사망률은 Chi^2로 계산하고 생존 시간은 Kaplan-Meier 및 로그 순위를 사용하여 Cox 비례 위험 회귀로 계산합니다.

연구의 두 그룹 간의 차이는 데이터가 정규 분포를 따른다고 가정하고 이분형 변수에 대한 Chi^2-통계 및 연속 변수에 대한 t-검정을 사용하여 계산됩니다. 지정된 이벤트까지의 시간 차이는 Kaplan-Meier 생존 통계 및 로그 순위를 사용하여 Cox 비례 위험 회귀에서 계산됩니다.

모든 비교에서 p < 0.05는 유의 수준입니다. 샘플 크기 계산을 위해 SAS(Statistical Analysis System, 버전 9.4)를 사용했습니다.

통계 분석을 위해 최신 버전의 SAS를 사용합니다.

간행물 긍정적인 결과와 부정적인 결과 모두 국내 및 국제 저널과 컨퍼런스, 심포지엄 등에 게재됩니다.

윤리 이 연구는 연구 윤리 위원회, 데이터 보호 기관 및 덴마크 보건 당국의 승인을 받았습니다. 임상시험은 clinicaltrials.org에 등록되어 있습니다. 등록 번호 NCT01513655.

생물학적 물질 채취한 유일한 생물학적 샘플은 일반 혈액 생화학 및 동맥혈 가스입니다. 이것은 모든 입원 및 외래 방문에 대한 표준입니다. 샘플은 현재 지침에 따라 임상 생화학과에서 처리합니다. 분석 후 샘플은 폐기됩니다. 생물학적 물질은 저장되지 않습니다.

동맥혈 가스 샘플은 약 1mL로 측정됩니다. 정맥혈 샘플은 약 10-15mL로 측정됩니다.