Ei-invasiivinen kotihengitys (NIV) -hoito keuhkoahtaumatautipotilaille NIV-hoidetun pahenemisvaiheen jälkeen

Tausta Noninvasiivisen ventilaation (NIV) on osoitettu parantavan eloonjäämistä potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD), joille on otettu akuutti hyperkapninen hengitysvajaus (AHRF); ja NIV:tä suositellaan keuhkoahtaumatautien hoitoon. AHRF:stä selviytyneillä COPD-potilailla on huono ennuste; Chu et ai. yhden vuoden takaisinottoriski on 79,9 prosenttia; uudesta henkeä uhkaavasta tapahtumasta (kuolema tai toistuva AHRF) 63,3 %; ja kuolleisuus 49,1 prosenttia.

Pitkäaikainen NIV (LTNIV) voi hypoteettisesti parantaa vaikean COPD:n ennustetta. Suurin osa tutkimuksista on keskittynyt potilaisiin, joilla on krooninen hyperkapninen hengitysvajaus, joka johtuu stabiilista COPD:stä (eli potilaille, joilla ei ole pahenemista ennen LTNIV-hoidon aloittamista); ja niiden tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Kuitenkin vuonna 2014 Köhnlein et al. julkaisi suuren satunnaistetun kontrolloidun LTNIV-tutkimuksen (RCT) tulokset vakailla potilailla, joiden valtimoiden CO2-jännite (Pa,CO2) oli 7 kPa tai enemmän: LTNIV-hoitoa saaneiden potilaiden yhden vuoden kuolleisuus oli 12 % vs. 33 % kontrollit; ja LTNIV:llä hoidetut potilaat saivat paremmat pisteet terveyteen liittyvässä elämänlaadussa (HRQoL).

Kolme RCT:tä on tutkinut LTNIV:n vaikutuksia epästabiiliin keuhkoahtaumatautiin eli siihen, missä osallistujat oli otettu mukaan AHRF:n NIV-hoitoon: Cheung et ai. ja havaitsi, että LTNIV:llä hoidetuilla potilailla toistuva AHRF oli pienempi (38,5 %/vuosi vs. 60,2 %/vuosi, p = 0,039); ja Funk et ai. havaitsi, että LTNIV-ryhmällä oli pidempi keskimääräinen aika kliiniseen pahenemiseen (391 päivää vs. 162 päivää; p = 0,0018). Suurin Struikin et al.:n RCT ei kuitenkaan osoittanut eroja LTNIV-ryhmän ja kontrollien välillä.

Vain vähän tiedetään, mikä ennustaa AHRF:n vaikeassa COPD:ssä. Kuitenkin, perustuen laajaan ECLIPSE-tutkimukseen keuhkoahtaumataudin pahenemisesta, Hurst et al. ja Müllerova et ai. osoitti, että aiemmat pahenemisvaiheet ennustavat uusia pahenemisvaiheita; ja että aiemmat keuhkoahtaumataudin pahenemisesta johtuvat vastaanotot ennustavat uusia vastaanottoja ja kuolemaa.

Oletamme, että aiemmat keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat voivat ennustaa uusia AHRF-potilaita ja NIV:n tarvetta sekä kuolemaa.

Analysoimme takautuvasti 20 potilasta, joita hoidettiin LTNIV:llä ja joita seurattiin keuhkoosastollamme. Potilaille tarjottiin LNTIV-hoitoa, jos he olivat otettu AHRF:n NIV-hoitoon vähintään kahdesti. Havaitsimme, että potilaiden AHRF-jaksojen ja keuhkoahtaumataudin aiheuttamien vastaanottojen määrä väheni merkittävästi. Ja vain neljä potilaista (20 %) – huomattavasti vähemmän kuin Chu et al.:n osoittama 49,1 % – kuoli vuoden sisällä aloittamisesta. Lisäksi nämä korkeasti valitut potilaat sietävät LNTIV:tä hyvin.

Tavoite Tämän RCT:n tavoitteena on tutkia, voiko LTNIV vähentää kuolleisuutta tai toistaa AHRF:ää potilailla, jotka on otettu keuhkoahtaumatautiin liittyvän AHRF:n NIV-hoitoon; ja toissijaisesti, voiko LTNIV vähentää kuolleisuutta sinänsä ja toistuvien AHRF:n, takaisinottokertojen ja pahenemisvaiheiden määrää ja parantaa elämänlaatua.

Menetelmät/suunnittelu

Suunnittelu Tutkimus on monikeskusinen satunnaistettu, kontrolloitu, avoin tutkimus. Osallistujat otetaan mukaan keuhkoahtaumatautiin liittyvän AHRF:n NIV-hoidon aikana. Jos potilas antaa suostumuksensa (katso alla), hänet satunnaistetaan joko LTNIV-hoitoon tai tavalliseen hoitoon. Akuuttia NIV-hoitoa jatketaan niin kauan kuin potilaalla on hyperkapninen asidoosi tai vaikea hengenahdistus ilman NIV:tä; tämän jälkeen NIV lopetetaan kontrolliryhmän potilailla, kun taas sitä jatketaan samoilla asetuksilla LTNIV-potilailla. Kun tilanne on vakaa ja lääkäri katsoo sen sopivaksi, potilaat kotiutetaan.

Mukana oleville potilaille tarjotaan mahdollisuus ottaa yhteyttä sairaanhoitajan hoitamaan akuuttipuhelimeen.

Viikko kotiutuksen jälkeen kaikilla potilailla on hoitajan luona. Potilaita seurataan avohoitoosastoilla käynnillä 1, 3, 6, 9 ja 12 kuukautta kotiutuksen jälkeen.

Takaisin otettua osallistujaa ei satunnaisteta uudelleen. Jos osallistuja on interventioryhmässä, LTNIV jatkuu, jos se on keskeytetty.

Suostumus Kun potilas on vakaa ja pystyy pitämään pienen tauon NIV:stä, potilas esitetään tutkimukseen. Jos hän on kiinnostunut, joku hoitavista lääkäreistä ilmoittaa potilaalle virallisesti tutkimuksesta. Tämä on tyypillisesti 2 päivää oton jälkeen, vaikka se on yksilöllistä. Infotilaisuus pidetään lääkärin kanssa, joka on omistanut tähän aikaa ja jota ei häiritä. Ilmoituksen saatuaan suostumuslomakkeen allekirjoittavat potilas ja ilmoittava lääkäri. Jos osallistuja haluaa aikaa harkintaan, suunnitellaan uusi istunto päivän tai kahden jälkeen.

Interventio Interventioryhmässä akuuttia NIV-hoitoa jatketaan LTNIV-hoitona paineilla ja asetuksilla, jotka olivat kääntäneet hengitysvajauksen ja hyperkapnisen asidoosin. Osallistujalle tarjotaan keskimääräisen tilavuusvarman painetuki, mutta tämä ei ole pakollista.

Ennen kotiutumista osallistuja ja hoitajat koulutetaan hengityslaitteen, letkujen, maskien jne. käsittelyyn ja puhdistamiseen. Osallistujaa kehotetaan käyttämään hengityslaitetta vähintään kuuden tunnin ajan päivittäin, mieluiten unen aikana.

Kotikäynneillä ja avohoitokonsultaatioilla LTNIV optimoidaan osallistujan pyyntöjen tai valitusten mukaan.

Kuukausi kotiutumisen jälkeen LTNIV-osallistujille, joilla on ollut vain tämä yksi AHRF-jakso ja jotka eivät tunne subjektiivista paranemista, tarjotaan keskeyttää LTNIV-hoito edellyttäen, että heillä ei ole ollut mitään seuraavista kotiutumisen jälkeen: paheneminen; antibioottien, lisääntyneiden oraalisten kortikosteroidien tai inhaloitavien lääkkeiden tarve; sairaalahoito tai käynti ensiapuun tai ensiapuun keuhkoahtaumataudin vuoksi; kuume 38 ˚C tai korkeampi vähintään yhden päivän ajan; lisääntynyt tai märkivä yskäneritys; tai lisääntyvä hengenahdistus vähintään yhden päivän ajan.

Jos LTNIV:n keskeyttämisestä sovitaan, osallistujaa kehotetaan jatkamaan LTNIV:tä yhden tai useamman yllä mainitun oireen jälkeen.

Satunnaistaminen Neljältä osastolta otetaan yhteensä 150 COPD-potilasta. Osallistujat satunnaistetaan LTNIV:hen tai tavalliseen hoitoon suhteessa 1:1 käyttäen tietokoneella luotua lohkosatunnaistusta jokaiselle keskukselle. Osallistujalle tarjotaan sinetöity kirjekuori, joka sisältää paperin, jossa on joko "A" (= LTNIV) tai "B" (= tavallinen huolellisuus). Satunnaistuslistaa säilytetään Gentoften sairaalassa suljetussa kirjekuoressa. Jokaista keskusta varten valmistetaan 50 suljettua kirjekuorta.

Näytteen koko/teholaskenta Chu et al. osoitti, että yhden vuoden riski kuolla keuhkoahtaumatautipotilailla, jotka ovat selvinneet AHRF:n NIV-hoidosta, on 49,1 %; Odotamme pystyvämme vähentämään tämän kuolleisuuden 25 prosenttiin.

Käytämme näitä riskejä teholaskennassa. Hyväksymme 0,05 tyypin 1 virheen (α) ja 0,2 tyypin 2 virheen (β) riskin. Teholla 0,8 tarvittava näytekoko on 122. Odotettavissa olevalla 15 prosentin keskeyttämisellä aiomme ottaa mukaan 150 osallistujaa, 75 kummassakin haarassa.

Mittaukset Saapuessamme mittaamme: valtimoveren kaasut, joissa on Pa,CO2, Pa,O2, pH ja StHCO3-, ensinnäkin AHRF:n diagnosoimiseksi ja toiseksi NIV-hoidon titraamiseksi; säännölliset laskimoverinäytteet, jotka analysoivat tartuntaparametreja, puna- ja valkoveriarvoja, munuais- ja maksaparametreja; elektrokardiogrammi (EKG); ja rintakehän röntgen.

Nämä mittaukset tehdään standardina akuutin vastaanoton yhteydessä, eivät osana protokollaa.

Kotiutuksen yhteydessä mitataan: keuhkojen toiminta, eli FEV1, FVC ja FIVC; perifeerinen happisaturaatio (SpO2%); valtimoverikaasut, joissa on Pa,CO2, Pa,O2, pH ja StHCO3-; pituus ja paino; MRC hengenahdistuspisteet; CAT-, SRI- ja ESS-kyselylomakkeet; ja huomioimme tarvittaessa lääkityksen ja pitkäaikaisen happihoidon (LTOT) tilan.

Interventioryhmässä luemme hengityslaitteen SIM-kortista vaatimustenmukaisuuden, päivittäisen käytön ja apnea-hypopnea-indeksin (AHI) suhteen.

Kotikäynnillä viikon kotiutuksen jälkeen mitataan: keuhkojen toiminta ja SpO2 %.

Interventioryhmässä varmistamme, että hengityslaite, maski ja letku toimivat hyvin; ja että potilas on hyvin perillä ja käyttää hengityslaitetta oikein.

Avohoitokäynneillä mitataan: keuhkojen toiminta; Sp02 %; valtimoveren kaasut; paino; uloshengitetyn hiilimonoksidin pitoisuus; MRCD; CAT-, SRI- ja ESS-kyselylomakkeet; ja panemme merkille lääkityksen, tupakoinnin ja LTOT:n tilanteen tarvittaessa.

Interventioryhmälle luemme hengityslaitteen SIM-kortista vaatimustenmukaisuuden, päivittäisen käytön ja AHI:n osalta.

Keräämme jokaisella avohoitokäynnillä ja potilaan tutkimusjakson päätyttyä tietoa kuolleisuudesta, sairaalahoidoista, yleis- tai päivystyslääkärin hoitamista pahenemisvaiheista ja päivystyskäynneistä.

Tietojen kerääminen Kaikilla osallistujilla on yksittäistapausraporttitiedosto (CRF), johon kaikki tiedot merkitään. CRF sisältää yhdeksän osaa; etusivu, jossa on osallistujaa koskevat perustiedot, eli potilaan numero, suostumuspäivämäärä, jako, hengityslaitteen asetukset (tarvittaessa) jne. ja osio jokaiselle tutkimuksen tapahtumalle, eli sisäänpääsylle, kotiutukselle, kotikäynnille ja viidelle avohoitokäynnille, mukaan lukien valmistumistiedot viidennessä.

CRF ei sisällä henkilökohtaisia ​​tunnistetietoja. Tiedostot säilytetään lukitussa huoneessa, johon vain tutkijoilla on pääsy.

Tietojen käsittely Ensisijainen tulos on ero yhden vuoden kuolleisuuden välillä LTNIV-ryhmän ja kontrolliryhmän välillä, analysoituna Intention-To-Treat -analyysinä. Kuolleisuus lasketaan Chi^2:lla ja eloonjäämisaika lasketaan Coxin suhteellisella vaararegressiolla käyttäen Kaplan-Meieriä ja logrankia.

Erot tutkimuksen kahden ryhmän välillä lasketaan käyttämällä Chi^2-tilastoja dikotomisille muuttujille ja t-testeillä jatkuville muuttujille olettaen, että tiedot noudattavat normaalijakaumaa. Aikaerot tiettyyn tapahtumaan lasketaan Coxin suhteellisessa vaararegressiossa käyttämällä Kaplan-Meierin eloonjäämistilastoja ja log-arvoa.

Kaikissa vertailuissa p < 0,05 on merkitsevyystaso. Otoskoon laskennassa käytimme SAS-järjestelmää (Statistical Analysis System, versio 9.4).

Käytämme tilastollisiin analyyseihin SAS:n uusimpia versioita.

Julkaisut Sekä positiivisia että negatiivisia tuloksia julkaistaan ​​kansallisissa ja kansainvälisissä julkaisuissa sekä konferensseissa, symposiumeissa jne.

Etiikka Tutkimuksen hyväksyivät tutkimuseettinen komitea, tietosuojavirasto ja Tanskan terveysviranomainen. Tutkimus on rekisteröity osoitteessa klinikan.org, rekisterinumero NCT01513655.

Biologinen materiaali Ainoat otetut biologiset näytteet ovat yleinen veren biokemia ja valtimoverikaasut. Tämä on standardi kaikille vastaanotto- ja avohoitokäynneille. Näytteet käsittelee Kliinisen biokemian laitos nykyisten ohjeiden mukaisesti; analyysin jälkeen näytteet tuhotaan. Biologista materiaalia ei varastoida.

Valtimoverikaasunäytteiden tilavuus on noin 1 ml; laskimoverinäytteet mittaavat noin 10-15 ml.