Strona główna Wentylacja nieinwazyjna (NIV) Leczenie pacjentów z POChP po zaostrzeniu leczenia NIV

Wykazano, że wentylacja nieinwazyjna (NIV) poprawia przeżywalność pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), przyjmowanych z powodu ostrej hiperkapnicznej niewydolności oddechowej (AHRF); a NIV jest zalecana w leczeniu AHRF spowodowanego POChP. Pacjenci z POChP, którzy przeżyli AHRF, mają złe rokowania; Chu i in. wykazały roczne ryzyko readmisji na poziomie 79,9%; nowego zdarzenia zagrażającego życiu (zgon lub powtórny AHRF) na poziomie 63,3%; i śmierci 49,1%.

Hipotetycznie długoterminowa NIV (LTNIV) może poprawić rokowanie w przypadku ciężkiej POChP. Większość badań koncentrowała się na pacjentach z przewlekłą hiperkapniczną niewydolnością oddechową spowodowaną stabilną POChP (tj. pacjentów bez zaostrzeń przed rozpoczęciem LTNIV); a ich wyniki były sprzeczne. Jednak w 2014 roku Köhnlein i in. opublikowali wyniki dużego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) dotyczącego LTNIV u stabilnych pacjentów z tętniczym ciśnieniem CO2 (Pa,CO2) wynoszącym 7 kPa lub wyższym: U pacjentów leczonych LTNIV śmiertelność w ciągu jednego roku wynosiła 12% w porównaniu z 33 % dla kontroli; a pacjenci leczeni LTNIV uzyskali wyższe wyniki w jakości życia związanej ze zdrowiem (HRQoL).

Trzy RCT badały wpływ LTNIV na niestabilną POChP, tj. do których uczestników włączono po przyjęciu do szpitala z leczeniem NIV AHRF: Cheung i in. i stwierdzili, że pacjenci leczeni LTNIV mieli niższy odsetek powtórzeń AHRF (38,5%/rok vs. 60,2%/rok, p = 0,039); oraz Funk i in. stwierdzili, że w grupie LTNIV średni czas do pogorszenia stanu klinicznego był dłuższy (391 dni vs. 162 dni; p = 0,0018). Jednak największe RCT przeprowadzone przez Struika i wsp. nie wykazało różnic między grupą LTNIV a grupą kontrolną.

Niewiele wiadomo na temat przewidywania AHRF w ciężkiej POChP. Jednakże, opierając się na dużym badaniu ECLIPSE dotyczącym zaostrzeń POChP, Hurst i in. oraz Müllerova i in. wykazało, że poprzednie zaostrzenia przewidują nowe zaostrzenia; oraz że wcześniejsze przyjęcia z powodu zaostrzeń POChP przewidują nowe przyjęcia i zgon.

Zakładamy, że wcześniejsze przyjęcia z AHRF z powodu POChP mogą przewidywać nowe przyjęcia z AHRF i potrzebę NIV, a także zgon.

Retrospektywnie przeanalizowaliśmy 20 pacjentów, którzy byli leczeni LTNIV i obserwowani na naszym oddziale pulmonologicznym. Pacjentom zaproponowano LTNIV, jeśli byli co najmniej dwukrotnie przyjęci do leczenia NIV AHRF. Stwierdziliśmy, że liczba pacjentów z epizodami AHRF i przyjęć z powodu POChP znacząco się zmniejszyła. I tylko czterech pacjentów (20%) - znacznie mniej niż 49,1% wykazanych przez Chu i wsp. - zmarło w ciągu jednego roku po rozpoczęciu. Co więcej, ci wysoce wyselekcjonowani pacjenci dobrze tolerowali LTNIV.

Cel Celem tego RCT jest zbadanie, czy LTNIV może zmniejszyć śmiertelność lub powtórzyć AHRF u pacjentów, którzy zostali przyjęci do leczenia NIV AHRF z powodu POChP; a po drugie, czy LTNIV może zmniejszyć śmiertelność per se i liczbę powtórnych AHRF, ponownych hospitalizacji i zaostrzeń oraz poprawić jakość życia.

Metody/Projekt

Projekt Badanie jest wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem prowadzonym metodą otwartej próby. Uczestnicy są objęci przyjęciem z leczeniem NIV AHRF z powodu POChP. Jeśli pacjent wyrazi zgodę (patrz poniżej), jest losowo przydzielany do grupy LTNIV lub zwykłej opieki. Ostra terapia NIV jest kontynuowana tak długo, jak długo u pacjenta występuje kwasica hiperkapniowa lub ciężka duszność bez NIV; odtąd NIV jest przerywane u pacjentów w grupie kontrolnej, podczas gdy jest kontynuowane z tymi samymi ustawieniami u pacjentów LTNIV. Gdy stan jest stabilny i gdy lekarz uzna to za stosowne, pacjenci są wypisywani.

Zakwalifikowani pacjenci otrzymają możliwość kontaktu z infolinią doraźną, obsługiwaną przez pielęgniarkę.

Tydzień po wypisie wszystkich pacjentów odwiedza pielęgniarka. Chorzy objęci są obserwacją w oddziałach ambulatoryjnych z wizytami 1, 3, 6, 9 i 12 miesięcy po wypisie.

Uczestnik, który zostanie ponownie przyjęty, nie będzie ponownie losowany. Jeśli uczestnik jest w grupie interwencyjnej, LTNIV jest wznawiane, jeśli zostało wstrzymane.

Zgoda Po ustabilizowaniu się i możliwości krótkiej przerwy od NIV pacjent jest zgłaszany do badania. W przypadku zainteresowania pacjent jest formalnie informowany o badaniu przez jednego z lekarzy prowadzących. Zwykle jest to 2 dni po przyjęciu, chociaż jest to indywidualne. Sesja informacyjna odbywa się z lekarzem, który poświęcił na to czas i któremu nie przeszkadza. Po poinformowaniu formularz zgody podpisują pacjent i lekarz informujący. Jeśli uczestnik chce mieć czas na zastanowienie się, nowa sesja zostanie zaplanowana jeden lub dwa dni później.

Interwencja W przypadku grupy interwencyjnej leczenie ostrej NIV jest kontynuowane jako LTNIV z ciśnieniami i ustawieniami, które odwróciły niewydolność oddechową i kwasicę hiperkapnową. Uczestnikowi proponuje się zainicjowanie wspomagania ciśnieniowego o średniej objętości, ale nie jest to obowiązkowe.

Przed wypisem uczestnik i opiekunowie są przeszkoleni w zakresie obsługi i czyszczenia respiratora, rurek, masek itp. Uczestnikowi zaleca się korzystanie z respiratora przez co najmniej sześć godzin dziennie, najlepiej podczas snu.

Podczas wizyt domowych i konsultacji ambulatoryjnych LTNIV jest optymalizowany zgodnie z prośbami lub skargami uczestników.

Miesiąc po wypisaniu ze szpitala uczestnikom LTNIV, którzy mieli tylko ten jeden epizod AHRF i którzy nie odczuwają subiektywnej poprawy, proponuje się wstrzymanie terapii LTNIV, pod warunkiem, że po wypisie nie wystąpiły u nich żadne z poniższych objawów: zaostrzenie; potrzeba antybiotyków, zwiększonej dawki doustnych kortykosteroidów lub leków wziewnych; hospitalizacja lub wizyta na izbie przyjęć lub u lekarza pierwszego kontaktu z powodu POChP; gorączka 38˚C lub wyższa przez co najmniej jeden dzień; zwiększone lub ropne odkrztuszanie; lub nasilająca się duszność przez co najmniej jeden dzień.

Jeśli uzgodniono wstrzymanie LTNIV, uczestnik otrzymuje polecenie wznowienia LTNIV przy jednym lub więcej z powyższych objawów.

Randomizacja Łącznie 150 pacjentów z POChP zostanie włączonych z czterech oddziałów. Uczestnicy są losowo przydzielani do LTNIV lub zwykłej opieki w stosunku 1: 1, przy użyciu wygenerowanej komputerowo randomizacji blokowej dla każdego ośrodka. Uczestnik otrzymuje zapieczętowaną kopertę zawierającą kartkę z napisem „A” (= LTNIV) lub „B” (= zwykła pielęgnacja). Lista randomizacji jest przechowywana w szpitalu Gentofte w zapieczętowanej kopercie. Dla każdego ośrodka przygotowanych jest 50 zapieczętowanych kopert.

Wielkość próby / obliczenie mocy Chu et al. wykazali, że roczne ryzyko zgonu chorych na POChP, którzy przeżyli przyjęcie z NIV z powodu AHRF, wynosi 49,1%; Oczekujemy, że będziemy w stanie zmniejszyć tę śmiertelność do 25%.

Używamy tych zagrożeń do obliczania mocy. Akceptujemy ryzyko błędu 1. rodzaju (α) 0,05 i błędu 2. typu (β) 0,2. Przy potędze 0,8 potrzebna wielkość próby to 122. Przy spodziewanym odrzuceniu na poziomie 15% zamierzamy włączyć 150 uczestników, po 75 w każdym ramieniu.

Pomiary Przy przyjęciu wykonujemy pomiary: gazometrii krwi tętniczej Pa,CO2, Pa,O2, pH i StHCO3-, po pierwsze w celu zdiagnozowania AHRF, a po drugie w celu miareczkowania leczenia NIV; regularne pobieranie krwi żylnej, analiza parametrów zakaźnych, morfologia krwinek czerwonych i białych, parametry nerek i wątroby; elektrokardiogram (EKG); i rtg klatki piersiowej.

Pomiary te wykonuje się standardowo przy przyjęciu w stanie ostrym, a nie w ramach protokołu.

Przy wypisie mierzymy: czynność płuc, tj. FEV1, FVC i FIVC; obwodowe nasycenie tlenem (SpO2%); gazometria krwi tętniczej z Pa,CO2, Pa,O2, pH i StHCO3-; wzrost i waga; Ocena duszności MRC; kwestionariusze CAT, SRI i ESS; i odnotowujemy status leków i długoterminowej terapii tlenowej (LTOT), jeśli to konieczne.

W przypadku grupy interwencyjnej odczytujemy kartę SIM respiratora pod kątem zgodności, codziennego użytkowania oraz wskaźnika bezdechów i spłyceń oddechowych (AHI).

Na wizycie domowej tydzień po wypisie mierzymy: czynność płuc i SpO2%.

W przypadku grupy interwencyjnej zapewniamy, że respirator, maska ​​i przewód są sprawne; oraz czy pacjent jest dobrze poinformowany i prawidłowo korzysta z respiratora.

Podczas wizyt ambulatoryjnych mierzymy: czynność płuc; SpO2%; gazometria krwi tętniczej; waga; wydychane stężenie tlenku węgla; MRCD; kwestionariusze CAT, SRI i ESS; i odnotowujemy stan leków, palenie i LTOT, jeśli ma to zastosowanie.

W przypadku grupy interwencyjnej odczytujemy kartę SIM respiratora pod kątem zgodności, codziennego użytkowania i AHI.

Podczas każdej wizyty ambulatoryjnej i na koniec okresu badania pacjenta zbieramy dane dotyczące śmiertelności, przyjęć do szpitala, zaostrzeń leczonych przez lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza medycyny ratunkowej oraz wizyt w izbie przyjęć.

Zbieranie danych Wszyscy uczestnicy mają indywidualny opis przypadku (CRF), w którym zostaną zapisane wszystkie dane. CRF zawiera dziewięć sekcji; strona tytułowa z podstawowymi informacjami o uczestniku, tj. numer pacjenta, data zgody, przydział, ustawienia respiratora (jeśli dotyczy) itp.; oraz sekcja dla każdego zdarzenia w badaniu, tj. przyjęcia, wypisu, wizyty domowej i pięciu wizyt ambulatoryjnych, w tym danych dotyczących zakończenia piątej.

CRF nie zawiera danych osobowych. Pliki są przechowywane w zamkniętym pomieszczeniu, do którego dostęp mają tylko śledczy.

Przetwarzanie danych Głównym wynikiem jest różnica rocznej śmiertelności między grupą LTNIV a grupą kontrolną, analizowana jako analiza zgodnego z zamiarem leczenia. Śmiertelność oblicza się za pomocą Chi^2, a czas przeżycia oblicza się za pomocą regresji proporcjonalnego hazardu Coxa, stosując Kaplana-Meiera i rangę logarytmiczną.

Różnice między dwiema grupami badania zostaną obliczone przy użyciu statystyki Chi^2 dla zmiennych dychotomicznych i testów t dla zmiennych ciągłych, przy założeniu, że dane będą miały rozkład normalny. Różnice w czasie do danego zdarzenia oblicza się w regresji proporcjonalnego hazardu Coxa, stosując statystyki przeżycia Kaplana-Meiera i rangę logarytmiczną.

Dla wszystkich porównań poziomem istotności jest p < 0,05. Do obliczenia wielkości próby wykorzystaliśmy SAS (Statistical Analysis System, wersja 9.4).

Do analiz statystycznych będziemy używać najnowszych wersji SAS.

Publikacje Zarówno pozytywne, jak i negatywne wyniki będą publikowane w czasopismach krajowych i międzynarodowych oraz na konferencjach, sympozjach itp.

Etyka Badanie zostało zatwierdzone przez Komisję ds. Etyki Badań Naukowych, Agencję Ochrony Danych oraz Duński Urząd ds. Zdrowia. Badanie jest zarejestrowane na stronie Clinicaltrials.org, numer rejestracyjny NCT01513655.

Materiał biologiczny Jedynymi pobranymi próbkami biologicznymi są ogólna biochemia krwi i gazometria krwi tętniczej. To standard każdego przyjęcia i wizyty ambulatoryjnej. Postępowanie z próbkami odbywa się w Zakładzie Biochemii Klinicznej zgodnie z obowiązującymi wytycznymi; po analizie próbki są niszczone. Żaden materiał biologiczny nie jest przechowywany.

Próbki gazometrii krwi tętniczej mają objętość około 1 ml; próbki krwi żylnej mają około 10-15 ml.