Домашняя неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) Лечение больных ХОБЛ после обострения на фоне НИВЛ

Актуальность темы Было показано, что неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) улучшает выживаемость пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), поступивших с острой гиперкапнической дыхательной недостаточностью (ОГРН); и НИВЛ рекомендуется для лечения ИЗПН вследствие ХОБЛ. Пациенты с ХОБЛ, перенесшие AHRF, имеют неблагоприятный прогноз; Чу и др. показали однолетний риск реадмиссии 79,9%; нового опасного для жизни события (смерть или повторная ОСН) - 63,3%; и смерти 49,1%.

Гипотетически, длительная НИВЛ (LTNIV) может улучшить прогноз при тяжелой ХОБЛ. Большинство исследований были сосредоточены на пациентах с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью вследствие стабильной ХОБЛ (т. е. у пациентов без обострений до начала LTNIV); и их результаты были противоречивыми. Однако в 2014 г. Köhnlein et al. опубликовали результаты большого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) LTNIV для стабильных пациентов с артериальным давлением CO2 (Па, CO2) 7 кПа или выше: у пациентов, получавших LTNIV, смертность в течение одного года составила 12% против 33 % для контроля; и пациенты, получавшие LTNIV, показали более высокое качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL).

В трех РКИ изучалось влияние LTNIV на нестабильную ХОБЛ, т. е. участники были включены после госпитализации с НИВЛ для лечения AHRF: Cheung et al. и обнаружили, что у пациентов, получавших LTNIV, была более низкая частота повторных AHRF (38,5%/год против 60,2%/год, р = 0,039); и Фанк и др. обнаружили, что в группе LTNIV среднее время до клинического ухудшения было больше (391 день против 162 дня; p = 0,0018). Однако крупнейшее РКИ Struik et al. не выявило различий между группой LTNIV и контрольной группой.

Мало что известно о том, что предсказывает AHRF при тяжелой ХОБЛ. Однако, основываясь на большом исследовании обострений ХОБЛ ECLIPSE, Hurst et al. и Мюллерова и др. показали, что предыдущие обострения предсказывают новые обострения; и что предыдущие госпитализации из-за обострений ХОБЛ предсказывают новые госпитализации и смерть.

Мы предполагаем, что предыдущие госпитализации с ОГПН по поводу ХОБЛ могут предсказывать новые госпитализации с ОПН и потребность в НИВЛ, а также смерть.

Мы ретроспективно проанализировали 20 пациентов, получавших LTNIV и наблюдаемых в нашем легочном отделении. Пациентам предлагалась ЛТНИВ, если они были госпитализированы для НИВЛ лечения ОГПЛ не менее двух раз. Выявлено, что у пациентов значительно уменьшилось количество эпизодов ОГПН и госпитализаций по поводу ХОБЛ. И только четыре пациента (20%) — значительно меньше, чем 49,1%, показанные Чу и др. — умерли в течение одного года после начала лечения. Кроме того, эти тщательно отобранные пациенты хорошо переносили LTNIV.

Цель Целью данного РКИ является изучение того, может ли LTNIV снизить смертность или повторение AHRF у пациентов, которые были госпитализированы для лечения НИВЛ по поводу AHRF вследствие ХОБЛ; и, во-вторых, может ли LTNIV снизить смертность как таковую и количество повторных AHRF, повторных госпитализаций и обострений, а также улучшить качество жизни.

Методы/Дизайн

Дизайн Исследование представляет собой многоцентровое рандомизированное контролируемое открытое исследование. Участники включены во время госпитализации с лечением НИВЛ AHRF из-за ХОБЛ. Если пациент дает согласие (см. ниже), он или она случайным образом распределяется либо на LTNIV, либо на обычное лечение. Неотложная НИВЛ продолжается до тех пор, пока у пациента сохраняется гиперкапнический ацидоз или тяжелая одышка без НИВЛ; в дальнейшем НИВЛ прекращают у пациентов в контрольной группе, тогда как ее продолжают с теми же параметрами у пациентов с LTNIV. Когда состояние стабильно и врач сочтет это целесообразным, пациентов выписывают.

Включенным пациентам будет предоставлена ​​возможность связаться с экстренной горячей линией, управляемой медсестрой.

Через неделю после выписки всех пациентов посещает медсестра. Пациенты наблюдаются амбулаторно с визитами через 1, 3, 6, 9 и 12 мес после выписки.

Повторно допущенный участник не будет повторно рандомизирован. Если участник находится в группе вмешательства, LTNIV возобновляется, если он был приостановлен.

Согласие Когда пациент стабилизируется и сможет сделать небольшую паузу в НИВЛ, его отправят на исследование. При заинтересованности пациента официально информирует об исследовании один из лечащих врачей. Обычно это 2 дня после поступления, хотя индивидуально. Информационная сессия проводится с врачом, который выделил для этого время и которого никто не беспокоит. После информирования форма согласия подписывается пациентом и информирующим врачом. Если участнику нужно время для размышлений, новая сессия будет запланирована через один или два дня.

Вмешательство В группе вмешательства острая НИВЛ продолжалась как LTNIV с давлением и условиями, которые привели к регрессу дыхательной недостаточности и гиперкапнического ацидоза. Участнику предлагается инициировать поддержку давлением с гарантированным средним объемом, но это не является обязательным.

Перед выпиской участник и лица, осуществляющие уход, обучаются обращению с аппаратом ИВЛ, трубками, масками и т. д. и их очистке. Участнику предлагается использовать аппарат ИВЛ не менее шести часов в день, предпочтительно во время сна.

При визитах на дом и амбулаторных консультациях LTNIV оптимизируется в соответствии с запросами или жалобами участников.

Через месяц после выписки участникам LTNIV, у которых был только этот один эпизод AHRF и которые не чувствуют субъективного улучшения, предлагается приостановить терапию LTNIV при условии, что после выписки у них не было следующих признаков: обострение; потребность в антибиотиках, повышенном приеме пероральных кортикостероидов или ингаляционных лекарствах; госпитализация или посещение отделения неотложной помощи или врача неотложной помощи из-за ХОБЛ; лихорадка 38˚C или выше в течение как минимум одного дня; повышенная или гнойная мокрота; или усиление одышки в течение как минимум одного дня.

Если согласовано приостановить LTNIV, участник получает указание возобновить LTNIV при одном или нескольких из вышеуказанных симптомов.

Рандомизация Всего будет включено 150 пациентов с ХОБЛ из четырех отделений. Участники рандомизируются в группу LTNIV или обычный уход в соотношении 1:1 с использованием компьютерной блочной рандомизации для каждого центра. Участнику предоставляется запечатанный конверт, содержащий лист бумаги с буквой «A» (= LTNIV) или «B» (= обычный уход). Список рандомизации хранится в больнице Гентофте в запечатанном конверте. Для каждого центра готовится 50 запечатанных конвертов.

Расчет размера выборки/мощности Chu et al. показали, что годовой риск смерти больных ХОБЛ, переживших госпитализацию на фоне НИВЛ лечения ОГПН, составляет 49,1%; Мы рассчитываем, что сможем снизить эту смертность до 25%.

Мы используем эти риски для расчета мощности. Мы принимаем 0,05 риска ошибки 1-го типа (α) и 0,2 риска ошибки 2-го типа (β). При степени 0,8 необходимый размер выборки равен 122. С ожидаемым отсевом в 15% мы намерены включить 150 участников, по 75 в каждой группе.

Измерения При поступлении мы измеряем: газы артериальной крови с Pa,CO2, Pa,O2, pH и StHCO3-, во-первых, для диагностики AHRF и, во-вторых, для титрования лечения NIV; регулярные заборы венозной крови, анализ инфекционных показателей, красной и белой крови, показателей почек и печени; электрокардиограмма (ЭКГ); и рентген грудной клетки.

Эти измерения выполняются в качестве стандарта при неотложной госпитализации, а не как часть протокола.

При выписке мы измеряем: легочную функцию, т. е. ОФВ1, ФЖЕЛ и ФЖЕЛ; периферическое насыщение кислородом (SpO2%); газы артериальной крови с Pa,CO2, Pa,O2, pH и StHCO3-; рост и вес; оценка одышки по шкале MRC; анкеты CAT, SRI и ESS; и мы отмечаем статус лечения и долгосрочной кислородной терапии (LTOT), когда это уместно.

Для группы вмешательства мы считывали SIM-карту вентилятора в отношении соответствия требованиям, ежедневного использования и индекса апноэ-гипопноэ (AHI).

При посещении на дому через неделю после выписки мы измеряем: легочную функцию и SpO2%.

Для группы вмешательства мы обеспечиваем исправность аппарата ИВЛ, маски и шланга; и что пациент хорошо информирован и правильно использует аппарат ИВЛ.

При амбулаторных визитах измеряют: функцию легких; SpO2%; газы артериальной крови; масса; концентрация монооксида углерода в выдыхаемом воздухе; МРЦД; анкеты CAT, SRI и ESS; и мы отмечаем статус приема лекарств, курения и LTOT, когда это уместно.

Для группы вмешательства мы прочитали SIM-карту аппарата ИВЛ в отношении соответствия требованиям, ежедневного использования и AHI.

При каждом амбулаторном посещении и в конце периода исследования пациента мы собираем данные о смертности, госпитализации, обострениях, которые лечил врач общей практики или врач скорой помощи, и обращениях в отделение неотложной помощи.

Сбор данных У всех участников есть индивидуальный файл истории болезни (CRF), в котором будут отмечены все данные. CRF содержит девять разделов; главная страница с основной информацией об участнике, т. е. номер пациента, дата согласия, распределение, настройки аппарата ИВЛ (если применимо) и т. д.; и раздел для каждого события в исследовании, т. е. госпитализация, выписка, посещение на дому и пять амбулаторных посещений, включая данные о завершении в пятом.

CRF не содержит личной информации. Файлы хранятся в запертой комнате, доступ к которой есть только у следователей.

Обработка данных Первичным результатом является разница в годовой смертности между группой LTNIV и контрольной группой, проанализированная как анализ намерения лечить. Смертность рассчитывается с помощью Chi^2, а время выживания рассчитывается в регрессии пропорциональных рисков Кокса с использованием Каплана-Мейера и логарифмического ранга.

Различия между двумя группами исследования будут рассчитаны с использованием статистики Chi^2 для дихотомических переменных и t-тестов для непрерывных переменных, предполагая, что данные будут следовать нормальному распределению. Различия во времени до данного события рассчитываются в регрессии пропорциональных рисков Кокса с использованием статистики выживания Каплана-Мейера и логарифмического ранга.

Для всех сравнений p < 0,05 является уровнем значимости. Для расчета размера выборки мы использовали SAS (система статистического анализа, версия 9.4).

Мы будем использовать последние версии SAS для статистического анализа.

Публикации Как положительные, так и отрицательные результаты будут опубликованы в национальных и международных журналах, а также на конференциях, симпозиумах и т. д.

Этика Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований, Агентством по защите данных и Управлением здравоохранения Дании. Исследование зарегистрировано на сайте Clinicaltrials.org. регистрационный номер NCT01513655.

Биологический материал Единственными биологическими образцами, которые берутся, являются общий биохимический анализ крови и газы артериальной крови. Это стандарт для любой госпитализации и амбулаторного визита. Образцы обрабатываются Департаментом клинической биохимии в соответствии с действующими рекомендациями; после анализа образцы уничтожаются. Биологический материал не хранится.

Образцы газов артериальной крови имеют размер приблизительно 1 мл; образцы венозной крови имеют размер примерно 10-15 мл.