Home Niet-invasieve beademing (NIV) Behandeling voor COPD-patiënten na een met NIV behandelde exacerbatie

Achtergrond Van niet-invasieve beademing (NIV) is aangetoond dat het de overleving verbetert bij patiënten met chronische obstructieve longziekte (COPD), opgenomen met acuut hypercapnisch respiratoir falen (AHRF); en NIV wordt aanbevolen als behandeling van AHRF vanwege COPD. COPD-patiënten die AHRF hebben overleefd, hebben een slechte prognose; Chu et al. een jaar risico op heropname van 79,9% hebben aangetoond; van een nieuwe levensbedreigende gebeurtenis (overlijden of herhaalde AHRF) van 63,3%; en van de dood van 49,1%.

Hypothetisch kan langdurige NIV (LTNIV) de prognose voor ernstige COPD verbeteren. De meeste onderzoeken waren gericht op patiënten met chronisch hypercapnisch respiratoir falen als gevolg van stabiele COPD (d.w.z. patiënten zonder exacerbaties voorafgaand aan de start van LTNIV); en hun resultaten waren tegenstrijdig. Echter, in 2014, Köhnlein et al. publiceerde de resultaten van een grote gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) van LTNIV voor stabiele patiënten met een arteriële CO2-spanning (Pa,CO2) van 7 kPa of hoger: de met LTNIV behandelde patiënten hadden een eenjarige mortaliteit van 12% vs. 33 % voor de controles; en de met LTNIV behandelde patiënten scoorden hoger op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL).

Drie RCT's hebben de effecten van LTNIV voor onstabiele COPD bestudeerd, d.w.z. waarbij de deelnemers werden ingeschreven na een opname met NIV-behandeling van AHRF: Cheung et al. en ontdekte dat de met LTNIV behandelde patiënten een lager percentage herhaalde AHRF hadden (38,5%/jaar vs. 60,2%/jaar, p = 0,039); en Funk et al. ontdekte dat de LTNIV-groep een langere gemiddelde tijd tot klinische verslechtering had (391 dagen versus 162 dagen; p = 0,0018). De grootste RCT van Struik et al. toonde echter geen verschillen tussen de LTNIV-groep en de controles.

Er is weinig bekend over wat AHRF voorspelt bij ernstige COPD. Echter, op basis van de grote ECLIPSE-studie over exacerbaties van COPD, Hurst et al. en Mullerova et al. toonde aan dat eerdere exacerbaties nieuwe exacerbaties voorspellen; en dat eerdere opnames als gevolg van exacerbaties van COPD nieuwe opnames en overlijden voorspellen.

We gaan ervan uit dat eerdere opnames met AHRF als gevolg van COPD nieuwe opnames met AHRF en de noodzaak van NIV, evenals overlijden, kunnen voorspellen.

We analyseerden retrospectief 20 patiënten die werden behandeld met LTNIV en werden gevolgd op onze longafdeling. De patiënten kregen LTNIV aangeboden als ze minimaal twee keer waren opgenomen voor NIV-behandeling van AHRF. We ontdekten dat het aantal AHRF-episodes en opnames van de patiënten vanwege COPD significant afnam. En slechts vier van de patiënten (20%) - aanzienlijk minder dan de 49,1% die door Chu et al. werd getoond - stierven binnen een jaar na de start. Bovendien verdroegen deze zeer geselecteerde patiënten LTNIV goed.

Doel Het doel van deze RCT is om te onderzoeken of LTNIV de mortaliteit kan verminderen of AHRF kan herhalen bij patiënten die zijn opgenomen voor NIV-behandeling van AHRF vanwege COPD; en ten tweede of LTNIV de mortaliteit op zich en het aantal herhaalde AHRF, heropnames en exacerbaties kan verminderen en de kwaliteit van leven kan verbeteren.

Methoden/Ontwerp

Opzet De studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde, open-label studie in meerdere centra. De deelnemers worden opgenomen tijdens een opname met NIV-behandeling van AHRF vanwege COPD. Als de patiënt toestemming geeft (zie hieronder), wordt hij of zij gerandomiseerd naar LTNIV of gebruikelijke zorg. De acute NIV-therapie wordt voortgezet zolang de patiënt een hypercapnische acidose of ernstige kortademigheid zonder NIV vertoont; hierna wordt NIV gestopt bij de patiënten in de controlegroep, terwijl het wordt voortgezet met dezelfde instellingen bij de LTNIV-patiënten. Wanneer stabiel en wanneer dit door een arts passend wordt geacht, worden de patiënten ontslagen.

De geïncludeerde patiënten krijgen de mogelijkheid om contact op te nemen met een acuut meldpunt, beheerd door een verpleegkundige.

Een week na ontslag krijgen alle patiënten bezoek van een verpleegkundige. De patiënten worden gevolgd op de poliklinieken met bezoeken 1, 3, 6, 9 en 12 maanden na ontslag.

Een deelnemer die opnieuw wordt opgenomen, wordt niet opnieuw gerandomiseerd. Als de deelnemer in de interventiegroep zit, wordt LTNIV hervat, indien gepauzeerd.

Toestemming Wanneer de patiënt gestabiliseerd is en in staat is om een ​​korte pauze van NIV te nemen, wordt hij voorgesteld aan het onderzoek. Bij interesse wordt de patiënt formeel op de hoogte gebracht van het onderzoek door een van de behandelende artsen. Dit is meestal 2 dagen na opname, hoewel individueel. De infosessie wordt gehouden met een arts die hier tijd voor heeft vrijgemaakt en die niet gestoord wordt. Op de hoogte wordt het toestemmingsformulier ondertekend door de patiënt en de informerende arts. Wil de deelnemer bedenktijd, dan wordt een of twee dagen later een nieuwe sessie ingepland.

Interventie Voor de interventiegroep wordt de acute NIV-behandeling voortgezet als LTNIV met de drukken en instellingen die de respiratoire insufficiëntie en de hypercapnische acidose hadden omgekeerd. De deelnemer wordt aangeboden om een ​​gemiddeld volume verzekerde drukondersteuning te initiëren, maar dit is niet verplicht.

Voor ontslag worden de deelnemer en zorgverleners getraind in het hanteren en reinigen van de ventilator, slangen, maskers, etc. De deelnemer wordt verteld om de beademing minimaal zes uur per dag te gebruiken, bij voorkeur tijdens de slaap.

Bij de huisbezoeken en poliklinische consultaties wordt LTNIV geoptimaliseerd volgens de vragen of klachten van de deelnemer.

Een maand na ontslag wordt LTNIV-deelnemers die slechts deze ene episode van AHRF hebben gehad en die geen subjectieve verbetering voelen, aangeboden de LTNIV-therapie te onderbreken, op voorwaarde dat ze na ontslag geen van de volgende symptomen hebben gehad: exacerbatie; behoefte aan antibiotica, verhoogde orale corticosteroïden of inhalatiemedicatie; ziekenhuisopname of bezoek aan de spoedeisende hulp of spoedarts vanwege COPD; koorts van 38˚C of hoger gedurende minimaal één dag; verhoogde of etterende slijm; of toenemende kortademigheid gedurende ten minste één dag.

Indien is afgesproken om LTNIV te pauzeren, wordt de deelnemer geïnstrueerd om LTNIV te hervatten bij een of meer van bovenstaande symptomen.

Randomisatie In totaal zullen 150 COPD-patiënten worden geïncludeerd van de vier afdelingen. De deelnemers worden gerandomiseerd naar LTNIV of gebruikelijke zorg in een verhouding van 1:1, met behulp van een door de computer gegenereerde blokrandomisatie voor elk centrum. De deelnemer krijgt een verzegelde envelop met daarin een stuk papier met "A" (= LTNIV) of "B" (= gebruikelijke zorg). De randomisatielijst wordt bewaard in het Gentofte Ziekenhuis in een verzegelde envelop. Voor elk centrum worden 50 verzegelde enveloppen klaargemaakt.

Steekproefomvang / vermogensberekening Chu et al. toonde aan dat het eenjarige risico op overlijden COPD-patiënten die een opname met NIV-behandeling van AHRF hebben overleefd 49,1% is; We verwachten deze sterfte terug te kunnen brengen naar 25%.

Deze risico's gebruiken we voor de vermogensberekening. We accepteren een risico van 0,05 op type 1-fouten (α) en 0,2 op type 2-fouten (β). Met een macht van 0,8 is de benodigde steekproefomvang 122. Met een verwachte uitval van 15% zijn we van plan om 150 deelnemers op te nemen, 75 in elke arm.

Metingen Bij opname meten we: arteriële bloedgassen met Pa,CO2, Pa,O2, pH en StHCO3-, ten eerste om de AHRF te diagnosticeren en ten tweede om de NIV-behandeling te titreren; regelmatige, veneuze bloedmonsters, analyse van infectieuze parameters, aantal rode en witte bloedcellen, nier- en leverparameters; elektrocardiogram (ECG); en een thoraxfoto.

Deze metingen worden standaard gedaan bij de acute opname en niet als onderdeel van het protocol.

Bij ontslag meten we: longfunctie, d.w.z. FEV1, FVC en FIVC; perifere zuurstofverzadiging (SpO2%); arteriële bloedgassen met Pa,CO2, Pa,O2, pH en StHCO3-; lengte en gewicht; MRC Dyspnoe-score; CAT-, SRI- en ESS-vragenlijsten; en we noteren de status van medicatie en langdurige zuurstofbehandeling (LTOT), indien relevant.

Voor de interventiegroep lezen we de simkaart van het beademingsapparaat uit met betrekking tot therapietrouw, dagelijks gebruik en apneu-hypopneu-index (AHI).

Bij het huisbezoek een week na ontslag meten we: longfunctie en SpO2%.

Voor de interventiegroep zorgen we ervoor dat de ventilator, het masker en de slang goed werken; en dat de patiënt goed geïnformeerd is en het beademingsapparaat correct gebruikt.

Bij de polikliniekbezoeken meten we: longfunctie; SpO2%; arteriële bloedgassen; gewicht; uitgeademde concentratie koolmonoxide; MRCD; CAT-, SRI- en ESS-vragenlijsten; en we noteren de status van medicatie, roken en LTOT, indien relevant.

Voor de interventiegroep lezen we de simkaart van het beademingsapparaat met betrekking tot compliance, dagelijks gebruik en AHI.

Bij elk polikliniekbezoek en aan het einde van de studieperiode van de patiënt verzamelen we gegevens over mortaliteit, ziekenhuisopnames, exacerbaties behandeld door een huisarts of spoedarts en bezoeken aan de spoedeisende hulp.

Verzamelen van gegevens Alle deelnemers hebben een individueel dossier (CRF) waarin alle gegevens worden genoteerd. De CRF bevat negen secties; een voorpagina met de basisinformatie over de deelnemer, d.w.z. het patiëntnummer, datum van toestemming, toewijzing, ventilatorinstellingen (indien relevant) enz.; en een sectie voor elke gebeurtenis in de studie, d.w.z. opname, ontslag, huisbezoek en de vijf poliklinische bezoeken inclusief voltooiingsgegevens in de vijfde.

De CRF bevat geen persoonlijk identificeerbare informatie. De dossiers worden bewaard in een afgesloten ruimte waartoe alleen de rechercheurs toegang hebben.

Gegevensverwerking Het primaire resultaat is het verschil in mortaliteit na één jaar tussen de LTNIV-groep en de controlegroep, geanalyseerd als een Intention-To-Treat-analyse. De mortaliteit wordt berekend met Chi^2, en de overlevingstijd wordt berekend in een Cox proportionele gevarenregressie, gebruikmakend van Kaplan-Meier en log-rang.

De verschillen tussen de twee groepen van het onderzoek zullen worden berekend met behulp van Chi^2-statistieken voor de dichotome variabelen en t-toetsen voor de continue variabelen, ervan uitgaande dat de gegevens een normale verdeling zullen volgen. Verschillen in tijd tot een bepaalde gebeurtenis worden berekend in een Cox proportionele gevarenregressie, gebruikmakend van Kaplan-Meier overlevingsstatistieken en log-rang.

Voor alle vergelijkingen is p < 0,05 het significantieniveau. Voor de berekening van de steekproefomvang hebben we SAS (Statistical Analysis System, versie 9.4) gebruikt.

Voor de statistische analyses gebruiken we de laatste versies van SAS.

Publicaties Zowel positieve als negatieve resultaten worden gepubliceerd in nationale en internationale tijdschriften en op congressen, symposia etc.

Ethiek De studie werd goedgekeurd door de Research Ethics Committee, de Data Protection Agency en de Danish Health Authority. De proef is geregistreerd op clinicaltrials.org, registratienummer NCT01513655.

Biologisch materiaal De enige biologische monsters die worden genomen, zijn algemene bloedbiochemie en arteriële bloedgassen. Dit is de norm voor elke opname en polikliniekbezoek. De monsters worden behandeld door de afdeling Klinische Biochemie volgens de huidige richtlijnen; na analyse worden de monsters vernietigd. Er wordt geen biologisch materiaal opgeslagen.

Arteriële bloedgasmonsters meten ongeveer 1 ml; veneuze bloedmonsters meten ongeveer 10-15 ml.