Otthoni non-invazív lélegeztetés (NIV) COPD-s betegek kezelése NIV-kezelt exacerbáció után

Háttér A noninvazív lélegeztetésről (NIV) kimutatták, hogy javítja a túlélést krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegeknél, akiket akut hiperkapniás légzési elégtelenségben (AHRF) vettek fel; és a NIV javasolt a COPD okozta AHRF kezelésére. Az AHRF-t túlélő COPD-s betegek prognózisa rossz; Chu et al. a visszafogadás egyéves kockázata 79,9%; 63,3%-os új életveszélyes esemény (halál vagy ismétlődő AHRF); a halálozás pedig 49,1%.

Hipotetikusan a hosszú távú NIV (LTNIV) javíthatja a súlyos COPD prognózisát. A vizsgálatok többsége a stabil COPD miatt krónikus hiperkapniás légzési elégtelenségben szenvedő betegekre összpontosított (azaz olyan betegekre, akiknél az LTNIV megkezdése előtt nem volt súlyosbodás); és eredményeik ellentmondásosak voltak. 2014-ben azonban Köhnlein et al. közzétette az LTNIV nagy randomizált kontrollált vizsgálatának (RCT) eredményeit stabil betegeknél, akiknél az artériás CO2-feszültség (Pa,CO2) legalább 7 kPa: Az LTNIV-vel kezelt betegek egyéves mortalitása 12% volt, szemben a 33-mal. % a kontrollokhoz; és az LTNIV-vel kezelt betegek magasabb pontszámot értek el az egészséggel összefüggő életminőség (HRQoL) tekintetében.

Három RCT tanulmányozta az LTNIV hatásait instabil COPD-re, azaz ahol a résztvevőket az AHRF NIV-kezelése után vették fel: Cheung et al. és megállapította, hogy az LTNIV-vel kezelt betegeknél alacsonyabb volt az ismétlődő AHRF aránya (38,5%/év vs. 60,2%/év, p = 0,039); és Funk et al. azt találta, hogy az LTNIV-csoportban hosszabb átlagos idő volt a klinikai rosszabbodásig (391 nap vs. 162 nap; p = 0,0018). A Struik és munkatársai által készített legnagyobb RCT azonban nem mutatott különbséget az LTNIV csoport és a kontrollok között.

Keveset tudunk arról, hogy mi jósolja az AHRF-t súlyos COPD-ben. Azonban a COPD exacerbációiról szóló nagyszabású ECLIPSE tanulmány alapján Hurst és mtsai. és Müllerova et al. kimutatta, hogy a korábbi exacerbációk új exacerbációkat jeleznek előre; és hogy a COPD exacerbációja miatti korábbi felvételek új felvételeket és halálozást jósolnak.

Feltételezzük, hogy a COPD miatti korábbi AHRF-es felvételek előre jelezhetik az új AHRF-es felvételeket és a NIV szükségességét, valamint a halált.

Retrospektíven elemeztünk 20 LTNIV-vel kezelt beteget, akiket tüdőosztályunkon követtek. A betegeknek akkor ajánlották fel az LTNIV-t, ha legalább kétszer vették fel őket az AHRF NIV-kezelésére. Megállapítottuk, hogy a betegek COPD miatti AHRF epizódjai és felvételei száma jelentősen csökkent. És a betegek közül csak négyen (20%) – lényegesen kevesebben, mint a Chu és munkatársai által kimutatott 49,1% – haltak meg a kezelés megkezdése után egy éven belül. Ezenkívül ezek a magasan kiválasztott betegek jól tolerálták az LNTIV-t.

Cél Ennek az RCT-nek az a célja, hogy megvizsgálja, hogy az LTNIV csökkentheti-e a mortalitást vagy megismételheti-e az AHRF-t azoknál a betegeknél, akiket COPD miatti AHRF NIV-kezelésére vettek fel; másodsorban pedig, hogy az LTNIV csökkentheti-e önmagában a mortalitást és az ismétlődő AHRF, a visszafogadások és az exacerbációk számát, valamint javíthatja-e az életminőséget.

Módszerek/Design

Tervezés A vizsgálat egy többközpontú, randomizált, kontrollált, nyílt elrendezésű vizsgálat. A résztvevők a COPD miatti AHRF NIV-kezelésében részesülnek. Ha a beteg beleegyezését adja (lásd alább), véletlenszerűen besorolják az LTNIV vagy a szokásos ellátásba. Az akut NIV-terápiát mindaddig folytatják, amíg a beteg hypercapnic acidosisban vagy súlyos nehézlégzésben szenved NIV nélkül; a továbbiakban a kontrollcsoportban a NIV-t abbahagyják, míg az LTNIV-betegeknél ugyanazokkal a beállításokkal folytatják. Ha stabil, és ha az orvos úgy ítéli meg, a betegeket elbocsátják.

A bevont betegek lehetőséget kapnak arra, hogy felvegyék a kapcsolatot egy ápolónő által működtetett akut forródróttal.

Egy héttel a hazabocsátás után minden beteget meglátogat a nővér. Az elbocsátást követő 1, 3, 6, 9 és 12 hónappal a járóbeteg osztályokon követik a betegeket.

A visszafogadott résztvevő nem kerül újra véletlenszerűsítésre. Ha a résztvevő az intervenciós csoportban van, az LTNIV folytatódik, ha szünetel.

Hozzájárulás Amikor stabilizálódott, és egy kis szünetet tud tartani az NIV-től, a pácienst bemutatják a vizsgálatnak. Ha érdekli, a pácienst az egyik kezelőorvos hivatalosan tájékoztatja a vizsgálatról. Ez általában a felvétel után 2 nappal, bár egyéni. A tájékoztatót olyan orvossal tartják, aki erre időt szentelt, és akit nem zavarnak. Tájékoztatáskor a beleegyező lapot a beteg és a tájékoztató orvos írja alá. Ha a résztvevő időt kér a mérlegelésre, egy-két nappal később új foglalkozást terveznek.

Beavatkozás Az intervenciós csoportban az akut NIV-kezelést LTNIV-ként folytatják, olyan nyomásokkal és beállításokkal, amelyek megfordították a légzési elégtelenséget és a hiperkapnikus acidózist. A résztvevőnek felajánlják, hogy kezdeményezzen egy átlagos térfogat-biztosított nyomástámogatást, de ez nem kötelező.

Kibocsátás előtt a résztvevőt és a gondozókat kiképzik a lélegeztetőgép, a csövek, a maszkok stb. kezelésére és tisztítására. A résztvevőnek azt kell mondani, hogy legalább napi hat órán keresztül használja a lélegeztetőgépet, lehetőleg alvás közben.

Az otthoni viziteken és ambuláns konzultációkon az LTNIV-t a résztvevő kérései vagy panaszai alapján optimalizálják.

Egy hónappal az elbocsátás után azoknak az LTNIV-résztvevőknek, akiknek csak ez az egy AHRF-epizódja volt, és akik nem éreznek szubjektív javulást, felajánlják az LTNIV-terápia szüneteltetését, feltéve, hogy az elbocsátást követően a következők egyike sem jelentkezett: exacerbáció; antibiotikumok, fokozott orális kortikoszteroidok vagy inhalációs gyógyszerek szükségessége; kórházi kezelés vagy sürgősségi vagy sürgősségi orvosi látogatás COPD miatt; 38°C vagy magasabb láz legalább egy napig; fokozott vagy gennyes köptetés; vagy legalább egy napig fokozódó nehézlégzés.

Ha megállapodnak az LTNIV szüneteltetéséről, a résztvevőt arra utasítják, hogy a fenti tünetek közül egy vagy több esetén folytassa az LTNIV-t.

Randomizálás A négy osztályról összesen 150 COPD-s beteg kerül bevonásra. A résztvevőket 1:1 arányban véletlenszerűen besorolják az LTNIV-be vagy a szokásos ellátásba, számítógép által generált blokk-randomizálást alkalmazva minden egyes központhoz. A résztvevőnek egy lezárt borítékot adnak át, amely egy „A” (= LTNIV) vagy „B” (= szokásos gondoskodás) jelzésű papírt tartalmaz. A randomizációs listát a Gentofte Kórházban tárolják lezárt borítékban. Minden központhoz 50 lezárt boríték készül.

Mintaméret/teljesítmény számítás Chu et al. kimutatta, hogy a COPD-s betegek egyéves halálozási kockázata, akik túlélték az AHRF NIV-kezelésével történt felvételt, 49,1%; Azt várjuk, hogy ezt a halálozási arányt 25%-ra tudjuk csökkenteni.

Ezeket a kockázatokat használjuk fel a teljesítményszámításhoz. Az 1-es típusú hiba (α) 0,05-ös és a 2-es típusú hiba (β) 0,2-es kockázatát elfogadjuk. 0,8-as hatvány esetén a szükséges mintanagyság 122. A várhatóan 15%-os lemorzsolódás mellett 150 résztvevőt kívánunk bevonni, mindkét ágon 75-en.

Mérések Felvételkor mérünk: artériás vérgázokat Pa,CO2, Pa,O2, pH és StHCO3-, egyrészt az AHRF diagnosztizálására, másrészt a NIV kezelés titrálására; rendszeres, vénás vérvétel, fertőző paraméterek, vörös- és fehérvérkép, vese- és májparaméterek elemzése; elektrokardiogram (EKG); és mellkas röntgen.

Ezeket a méréseket standardként végezzük az akut felvételkor, és nem a protokoll részeként.

Elbocsátáskor mérjük: tüdőfunkció, azaz FEV1, FVC és FIVC; perifériás oxigéntelítettség (SpO2%); artériás vérgázok Pa,CO2, Pa,O2, pH és StHCO3-; magasság és súly; MRC Dyspnea pontszám; CAT, SRI és ESS kérdőívek; és szükség esetén feljegyezzük a gyógyszeres kezelés és a hosszú távú oxigénkezelés (LTOT) állapotát.

Az intervenciós csoportnál leolvastuk a lélegeztetőgép SIM-kártyáját a megfelelőség, a napi használat és az apnoe-hypopnea index (AHI) tekintetében.

Az otthoni viziten a hazabocsátás után egy héttel mérjük: tüdőfunkciót és SpO2%-ot.

A beavatkozási csoportnál gondoskodunk a lélegeztetőgép, a maszk és a tömlő megfelelő működéséről; és a beteg jól tájékozott, és megfelelően használja a lélegeztetőgépet.

A járóbeteg viziteken mérjük: tüdőfunkciót; Sp02%; artériás vérgázok; súly; szén-monoxid kilélegzett koncentrációja; MRCD; CAT, SRI és ESS kérdőívek; és megjegyezzük a gyógyszeres kezelés, a dohányzás és az LTOT állapotát, ha releváns.

Az intervenciós csoportnál leolvastuk a lélegeztetőgép SIM-kártyáját a megfelelőség, a napi használat és az AHI tekintetében.

Minden járóbeteg-látogatáskor és a beteg vizsgálati időszakának végén adatokat gyűjtünk a mortalitásról, a kórházi felvételekről, a háziorvosi vagy sürgősségi orvos által kezelt exacerbációkról, valamint a sürgősségi vizitekről.

Adatgyűjtés Minden résztvevőnek van egyedi esetjelentés-fájlja (CRF), amelyben minden adat rögzítésre kerül. A CRF kilenc részből áll; egy címlap a résztvevővel kapcsolatos alapvető információkkal, azaz a páciens számával, a beleegyezés dátumával, az elosztással, a lélegeztetőgép beállításaival (ha releváns) stb.; és egy szakaszt a vizsgálatban szereplő minden egyes eseményhez, azaz a felvételhez, az elbocsátáshoz, az otthoni vizithez és az öt járóbeteg-látogatáshoz, beleértve a befejezési adatokat az ötödikben.

A CRF nem tartalmaz személyazonosításra alkalmas információt. Az aktákat egy zárt helyiségben tárolják, ahová csak a nyomozók férhetnek hozzá.

Adatfeldolgozás Az elsődleges eredmény az LTNIV csoport és a kontrollcsoport közötti egyéves mortalitás különbsége, amelyet kezelési szándék elemzésként elemeznek. A mortalitást Chi^2-vel, a túlélési időt pedig Cox-féle arányos hazard-regresszióval számítjuk ki, Kaplan-Meier és log rank alapján.

A tanulmány két csoportja közötti különbségeket a dichotóm változókra Chi^2-statisztikával, a folytonos változókra pedig t-próbával számítjuk ki, feltételezve, hogy az adatok normális eloszlást követnek. Az adott eseményhez viszonyított időbeli különbségeket a Cox-féle arányos hazard regresszióban számítják ki, Kaplan-Meier túlélési statisztikák és lograngsor alapján.

Minden összehasonlításnál p < 0,05 a szignifikancia szintje. A mintanagyság kiszámításához SAS-t (Statistical Analysis System, 9.4-es verzió) használtunk.

A statisztikai elemzésekhez a SAS legújabb verzióit fogjuk használni.

Publikációk A pozitív és negatív eredményeket egyaránt közzéteszik hazai és nemzetközi folyóiratokban, konferenciákon, szimpóziumokon stb.

Etika A tanulmányt a Kutatási Etikai Bizottság, az Adatvédelmi Ügynökség és a Dán Egészségügyi Hatóság hagyta jóvá. A vizsgálatot a klinikai trials.org oldalon regisztrálták, regisztrációs szám: NCT01513655.

Biológiai anyagok Az egyedüli biológiai minták az általános vérbiokémia és az artériás vérgázok. Ez minden felvételi és járóbeteg-látogatás standardja. A mintákat a Klinikai Biokémiai Tanszék kezeli a jelenlegi irányelvek szerint; elemzés után a mintákat megsemmisítjük. Biológiai anyagot nem tárolnak.

Az artériás vérgázminták mérete körülbelül 1 ml; a vénás vérminták mérete körülbelül 10-15 ml.