Startseite Nicht-invasive Beatmung (NIV) Behandlung von COPD-Patienten nach einer NIV-behandelten Exazerbation

Hintergrund Nichtinvasive Beatmung (NIV) verbessert nachweislich das Überleben bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die mit akuter hyperkapnischer Ateminsuffizienz (AHRF) aufgenommen wurden; und NIV wird zur Behandlung von AHRF aufgrund von COPD empfohlen. COPD-Patienten, die AHRF überlebt haben, haben eine schlechte Prognose; Chu et al. haben ein Ein-Jahres-Risiko der Wiederaufnahme von 79,9 % gezeigt; eines neuen lebensbedrohlichen Ereignisses (Tod oder wiederholte AHRF) von 63,3 %; und der Tod von 49,1%.

Hypothetisch kann eine Langzeit-NIV (LTNIV) die Prognose bei schwerer COPD verbessern. Die Mehrzahl der Studien konzentrierte sich auf Patienten mit chronischer hyperkapnischer Ateminsuffizienz aufgrund stabiler COPD (d. h. Patienten ohne Exazerbationen vor Beginn der LTNIV); und ihre Ergebnisse waren widersprüchlich. Allerdings haben Köhnlein et al. veröffentlichten die Ergebnisse einer großen randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von LTNIV für stabile Patienten mit einer arteriellen CO2-Spannung (Pa,CO2) von 7 kPa oder höher: Die mit LTNIV behandelten Patienten hatten eine Ein-Jahres-Sterblichkeit von 12 % vs. 33 % für die Kontrollen; und die mit LTNIV behandelten Patienten schnitten bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) besser ab.

Drei RCTs haben die Auswirkungen von LTNIV bei instabiler COPD untersucht, d. h. bei denen die Teilnehmer nach einer Aufnahme mit NIV-Behandlung von AHRF aufgenommen wurden: Cheung et al. und fanden heraus, dass die mit LTNIV behandelten Patienten eine niedrigere Rate an wiederholter AHRF aufwiesen (38,5 %/Jahr vs. 60,2 %/Jahr, p = 0,039); und Funk et al. fanden heraus, dass die LTNIV-Gruppe eine längere mittlere Zeit bis zur klinischen Verschlechterung aufwies (391 Tage vs. 162 Tage; p = 0,0018). Die größte RCT von Struik et al. zeigte jedoch keine Unterschiede zwischen der LTNIV-Gruppe und den Kontrollen.

Es ist wenig darüber bekannt, was AHRF bei schwerer COPD vorhersagt. Basierend auf der großen ECLIPSE-Studie zu COPD-Exazerbationen haben Hurst et al. und Müllerova et al. zeigte, dass frühere Exazerbationen neue Exazerbationen vorhersagen; und dass frühere Aufnahmen aufgrund von COPD-Exazerbationen Neuaufnahmen und Tod vorhersagen.

Wir gehen davon aus, dass frühere Aufnahmen mit AHRF aufgrund von COPD Neuaufnahmen mit AHRF und die Notwendigkeit einer NIV sowie den Tod vorhersagen könnten.

Wir analysierten retrospektiv 20 Patienten, die mit LTNIV behandelt und auf unserer Lungenstation weiterverfolgt wurden. Den Patienten wurde LTNIV angeboten, wenn sie mindestens zweimal zur NIV-Behandlung von AHRF zugelassen worden waren. Wir fanden heraus, dass die Anzahl der AHRF-Episoden und Einweisungen der Patienten aufgrund von COPD signifikant zurückging. Und nur vier der Patienten (20 %) – deutlich weniger als die von Chu et al. gezeigten 49,1 % – starben innerhalb eines Jahres nach Beginn der Behandlung. Darüber hinaus haben diese hochselektierten Patienten LTNIV gut vertragen.

Ziel Das Ziel dieser RCT ist es zu untersuchen, ob LTNIV die Sterblichkeit reduzieren oder eine AHRF bei Patienten wiederholen kann, die für eine NIV-Behandlung von AHRF aufgrund von COPD zugelassen wurden; und sekundär, ob LTNIV die Sterblichkeit per se und die Anzahl von wiederholten AHRF, Wiederaufnahmen und Exazerbationen reduzieren und die Lebensqualität verbessern kann.

Methoden/Design

Design Die Studie ist eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Open-Label-Studie. Die Teilnehmer werden während einer Aufnahme mit NIV-Behandlung von AHRF aufgrund von COPD eingeschlossen. Wenn der Patient sein Einverständnis gibt (siehe unten), wird er oder sie randomisiert entweder LTNIV oder der üblichen Behandlung zugeteilt. Die akute NIV-Therapie wird fortgesetzt, solange der Patient ohne NIV eine hyperkapnische Azidose oder schwere Dyspnoe aufweist; danach wird NIV bei den Patienten in der Kontrollgruppe beendet, während es bei den LTNIV-Patienten mit den gleichen Einstellungen fortgesetzt wird. Wenn stabil und von einem Arzt als angemessen erachtet, werden die Patienten entlassen.

Die eingeschlossenen Patienten erhalten die Möglichkeit, sich an eine Akut-Hotline zu wenden, die von einer Pflegekraft betrieben wird.

Eine Woche nach der Entlassung werden alle Patienten von einer Pflegekraft besucht. Die Patienten werden in den Ambulanzen mit Visiten 1, 3, 6, 9 und 12 Monate nach der Entlassung nachbeobachtet.

Ein erneut zugelassener Teilnehmer wird nicht erneut randomisiert. Wenn sich der Teilnehmer in der Interventionsgruppe befindet, wird LTNIV fortgesetzt, falls angehalten.

Einwilligung Wenn der Patient stabilisiert ist und eine kleine Pause von der NIV einlegen kann, wird er der Studie vorgestellt. Bei Interesse wird der Patient von einem der behandelnden Ärzte förmlich über die Studie informiert. Dies ist in der Regel 2 Tage nach der Aufnahme, obwohl individuell. Das Informationsgespräch findet mit einem Arzt statt, der sich dafür Zeit genommen hat und ungestört ist. Bei der Aufklärung wird die Einwilligungserklärung vom Patienten und dem informierenden Arzt unterschrieben. Wenn der Teilnehmer Bedenkzeit wünscht, wird ein oder zwei Tage später eine neue Sitzung geplant.

Intervention Für die Interventionsgruppe wird die akute NIV-Behandlung als LTNIV mit den Drücken und Einstellungen fortgesetzt, die das respiratorische Versagen und die hyperkapnische Azidose rückgängig gemacht hatten. Dem Teilnehmer wird angeboten, eine durchschnittliche volumengesicherte Druckunterstützung einzuleiten, dies ist jedoch nicht zwingend erforderlich.

Vor der Entlassung werden der Teilnehmer und die Pflegekräfte in der Handhabung und Reinigung von Beatmungsgerät, Schläuchen, Masken usw. geschult. Der Teilnehmer wird angewiesen, das Beatmungsgerät täglich mindestens sechs Stunden lang zu verwenden, vorzugsweise während des Schlafs.

Bei den Hausbesuchen und ambulanten Sprechstunden wird LTNIV entsprechend den Wünschen oder Beschwerden der Teilnehmer optimiert.

Einen Monat nach der Entlassung wird LTNIV-Teilnehmern, die nur diese eine AHRF-Episode hatten und keine subjektive Besserung verspüren, angeboten, die LTNIV-Therapie zu pausieren, sofern sie nach der Entlassung keine der folgenden Beschwerden hatten: Exazerbation; Bedarf an Antibiotika, erhöhten oralen Kortikosteroiden oder Inhalationsmedikamenten; Krankenhausaufenthalt oder Besuch einer Notaufnahme oder eines Notarztes aufgrund von COPD; Fieber von 38˚C oder höher für mindestens einen Tag; erhöhter oder eitriger Auswurf; oder zunehmende Dyspnoe für mindestens einen Tag.

Wenn vereinbart wird, LTNIV zu pausieren, wird der Teilnehmer angewiesen, LTNIV bei einem oder mehreren der oben genannten Symptome fortzusetzen.

Randomisierung Insgesamt werden 150 COPD-Patienten aus den vier Stationen eingeschlossen. Die Teilnehmer werden unter Verwendung einer computergenerierten Block-Randomisierung für jedes Zentrum im Verhältnis 1:1 auf LTNIV oder Normalversorgung randomisiert. Dem Teilnehmer wird ein versiegelter Umschlag mit einem Zettel mit entweder „A“ (= LTNIV) oder „B“ (= Übliche Sorgfalt) überreicht. Die Randomisierungsliste wird im Gentofte Hospital in einem verschlossenen Umschlag aufbewahrt. Für jedes Zentrum werden 50 versiegelte Umschläge vorbereitet.

Stichprobenumfang / Power-Berechnung Chu et al. zeigten, dass das Ein-Jahres-Todesrisiko von COPD-Patienten, die eine Aufnahme mit NIV-Behandlung von AHRF überlebt haben, 49,1 % beträgt; Wir gehen davon aus, diese Sterblichkeit auf 25 % reduzieren zu können.

Diese Risiken nutzen wir für die Leistungsberechnung. Wir akzeptieren ein Risiko von 0,05 für Fehler 1. Art (α) und 0,2 für Fehler 2. Art (β). Bei einer Trennschärfe von 0,8 beträgt die benötigte Stichprobengröße 122. Bei einem erwarteten Abbruch von 15 % beabsichtigen wir, 150 Teilnehmer aufzunehmen, 75 in jedem Arm.

Messungen Bei der Aufnahme messen wir: arterielle Blutgase mit Pa,CO2, Pa,O2, pH und StHCO3-, erstens zur Diagnose der AHRF und zweitens zur Titration der NIV-Behandlung; regelmäßige, venöse Blutentnahmen, Analyse von Infektionsparametern, rotem und weißem Blutbild, Nieren- und Leberparameter; Elektrokardiogramm (EKG); und ein Thoraxröntgen.

Diese Messungen werden standardmäßig bei der Akutaufnahme und nicht als Teil des Protokolls durchgeführt.

Bei der Entlassung messen wir: Lungenfunktion, d. h. FEV1, FVC und FIVC; periphere Sauerstoffsättigung (SpO2%); arterielle Blutgase mit Pa,CO2, Pa,O2, pH und StHCO3-; Größe und Gewicht; MRC Dyspnoe-Score; CAT-, SRI- und ESS-Fragebögen; und wir notieren gegebenenfalls den Status der Medikation und der Langzeit-Sauerstoffbehandlung (LTOT).

Für die Interventionsgruppe lesen wir die SIM-Karte des Beatmungsgeräts in Bezug auf Compliance, tägliche Nutzung und Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI).

Beim Hausbesuch eine Woche nach der Entlassung messen wir: Lungenfunktion und SpO2%.

Für die Interventionsgruppe stellen wir sicher, dass das Beatmungsgerät, die Maske und der Schlauch gut funktionieren; und dass der Patient gut informiert ist und das Beatmungsgerät richtig verwendet.

Bei den ambulanten Besuchen messen wir: Lungenfunktion; SpO2%; arterielle Blutgase; Gewicht; ausgeatmete Konzentration von Kohlenmonoxid; MRCD; CAT-, SRI- und ESS-Fragebögen; und wir notieren gegebenenfalls den Status von Medikamenten, Rauchen und LTOT.

Für die Interventionsgruppe lesen wir die SIM-Karte des Beatmungsgeräts in Bezug auf Compliance, tägliche Nutzung und AHI.

Bei jedem ambulanten Besuch und am Ende der Studienzeit des Patienten erheben wir Daten zu Sterblichkeit, Krankenhauseinweisungen, Exazerbationen, die von einem Hausarzt oder einem Notarzt behandelt werden, und Besuchen in der Notaufnahme.

Datenerhebung Alle Teilnehmer haben eine Einzelfallberichtsdatei (CRF), in der alle Daten vermerkt werden. Das CRF enthält neun Abschnitte; eine Titelseite mit den grundlegenden Informationen zum Teilnehmer, d. h. Patientennummer, Datum der Einwilligung, Zuordnung, Einstellungen des Beatmungsgeräts (falls zutreffend) usw.; und einen Abschnitt für jedes Ereignis in der Studie, d. h. Aufnahme, Entlassung, Hausbesuch und die fünf ambulanten Besuche, einschließlich Abschlussdaten im fünften.

Das CRF enthält keine personenbezogenen Daten. Die Akten lagern in einem verschlossenen Raum, zu dem nur die Ermittler Zugang haben.

Datenverarbeitung Das primäre Ergebnis ist die Differenz der Ein-Jahres-Sterblichkeit zwischen der LTNIV-Gruppe und der Kontrollgruppe, analysiert als Intention-To-Treat-Analyse. Die Sterblichkeit wird mit Chi^2 berechnet, und die Überlebenszeit wird in einer Cox-Proportional-Hazards-Regression unter Verwendung von Kaplan-Meier und Log-Rank berechnet.

Die Unterschiede zwischen den beiden Gruppen der Studie werden unter Verwendung von Chi^2-Statistiken für die dichotomen Variablen und t-Tests für die kontinuierlichen Variablen berechnet, wobei angenommen wird, dass die Daten einer Normalverteilung folgen. Zeitunterschiede zu einem bestimmten Ereignis werden in einer Cox-Proportional-Hazards-Regression unter Verwendung von Kaplan-Meier-Überlebensstatistiken und Log-Rang berechnet.

Für alle Vergleiche ist p < 0,05 das Signifikanzniveau. Für die Berechnung der Stichprobengröße haben wir SAS (Statistical Analysis System, Version 9.4) verwendet.

Wir werden die neuesten Versionen von SAS für die statistischen Analysen verwenden.

Veröffentlichungen Sowohl positive als auch negative Ergebnisse werden in nationalen und internationalen Fachzeitschriften sowie auf Konferenzen, Symposien etc. veröffentlicht.

Ethik Die Studie wurde von der Forschungsethikkommission, der Datenschutzbehörde und der dänischen Gesundheitsbehörde genehmigt. Die Studie ist bei clinicaltrials.org registriert, Registrierungsnummer NCT01513655.

Biologisches Material Die einzigen entnommenen biologischen Proben sind allgemeine Blutbiochemie und arterielle Blutgase. Dies ist der Standard für jede Aufnahme und jeden ambulanten Besuch. Die Proben werden von der Abt. Klinische Biochemie nach aktuellen Richtlinien behandelt; Nach der Analyse werden die Proben vernichtet. Es wird kein biologisches Material gelagert.

Arterielle Blutgasproben messen ungefähr 1 ml; Venöse Blutproben messen ungefähr 10-15 ml.