Domácí neinvazivní ventilace (NIV) léčba pacientů s CHOPN po exacerbaci léčené NIV

Pozadí Bylo prokázáno, že neinvazivní ventilace (NIV) zlepšuje přežití u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), přijatých s akutním hyperkapnickým respiračním selháním (AHRF); a NIV se doporučuje jako léčba AHRF v důsledku CHOPN. Pacienti s CHOPN, kteří přežili AHRF, mají špatnou prognózu; Chu a kol. prokázali jednoroční rizika readmise 79,9 %; nové život ohrožující události (smrt nebo opakování AHRF) 63,3 %; a úmrtí 49,1 %.

Hypoteticky může dlouhodobá NIV (LTNIV) zlepšit prognózu těžké CHOPN. Většina studií se zaměřila na pacienty s chronickým hyperkapnickým respiračním selháním v důsledku stabilní CHOPN (tj. pacienty bez exacerbací před zahájením LTNIV); a jejich výsledky byly rozporuplné. V roce 2014 však Köhnlein a spol. publikovali výsledky velké randomizované kontrolované studie (RCT) LTNIV pro stabilní pacienty s arteriální tenzí CO2 (Pa,CO2) 7 kPa nebo vyšší: Pacienti léčení LTNIV měli roční mortalitu 12 % vs. 33 % pro kontroly; a pacienti léčení LTNIV dosáhli vyššího skóre v kvalitě života související se zdravím (HRQoL).

Tři RCT studovaly účinky LTNIV na nestabilní CHOPN, tj. kde byli účastníci zařazeni po přijetí s NIV léčbou AHRF: Cheung et al. a zjistili, že pacienti léčení LTNIV měli nižší míru opakování AHRF (38,5 %/rok vs. 60,2 %/rok, p = 0,039); a Funk a kol. zjistili, že skupina LTNIV měla delší střední dobu do klinického zhoršení (391 dnů vs. 162 dnů; p = 0,0018). Největší RCT od Struika et al. však neukázala žádné rozdíly mezi skupinou LTNIV a kontrolami.

Málo je známo o tom, co předpovídá AHRF u těžké CHOPN. Na základě velké studie ECLIPSE o exacerbacích CHOPN však Hurst et al. a Müllerová a kol. ukázaly, že předchozí exacerbace předpovídají nové exacerbace; a že předchozí přijetí kvůli exacerbacím CHOPN předpovídají nová přijetí a úmrtí.

Předpokládáme, že předchozí přijetí s AHRF v důsledku CHOPN by mohlo predikovat nové přijetí s AHRF a potřebu NIV, stejně jako úmrtí.

Retrospektivně jsme analyzovali 20 pacientů, kteří byli léčeni LTNIV a sledováni na našem plicním oddělení. Pacientům byla nabídnuta LTNIV, pokud byli přijati k NIV léčbě AHRF alespoň dvakrát. Zjistili jsme, že počet epizod AHRF a přijetí pacientů kvůli CHOPN se významně snížil. A pouze čtyři z pacientů (20 %) – podstatně méně než 49,1 % podle Chu et al. – zemřeli do jednoho roku po zahájení léčby. Kromě toho tito vysoce vybraní pacienti dobře tolerovali LTNIV.

Cíl Cílem této RCT je zjistit, zda LTNIV může snížit mortalitu nebo opakovat AHRF u pacientů, kteří byli přijati k léčbě AHRF NIV kvůli CHOPN; a sekundárně, zda LTNIV může snížit mortalitu jako takovou a počet opakovaných AHRF, readmisí a exacerbací a zlepšit kvalitu života.

Metody/design

Design Studie je multicentrická randomizovaná, kontrolovaná, otevřená studie. Účastníci jsou zahrnuti během příjmu s NIV léčbou AHRF kvůli CHOPN. Pokud pacient dá souhlas (viz níže), je randomizován buď k LTNIV, nebo k obvyklé péči. Akutní terapie NIV pokračuje tak dlouho, dokud pacient vykazuje hyperkapnickou acidózu nebo těžkou dušnost bez NIV; dále je u pacientů v kontrolní skupině NIV zastavena, zatímco u pacientů s LTNIV pokračuje se stejným nastavením. Když jsou pacienti stabilizovaní a pokud to lékař uzná za vhodné, jsou propuštěni.

Zařazení pacienti budou mít možnost kontaktovat akutní linku důvěry, kterou obsluhuje sestra.

Týden po propuštění všechny pacienty navštíví sestra. Pacienti jsou sledováni v ambulancích s návštěvami 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců po propuštění.

Účastník, který je znovu přijat, nebude znovu randomizován. Pokud je účastník v intervenční skupině, LTNIV se obnoví, pokud je pozastaven.

Souhlas Když je pacient stabilizovaný a může mít malou pauzu od NIV, je pacient předložen do studie. V případě zájmu je pacient o studii formálně informován jedním z ošetřujících lékařů. To je obvykle 2 dny po přijetí, i když individuální. Informační schůzka se koná s lékařem, který tomu věnuje čas a není rušen. Při informování je formulář souhlasu podepsán pacientem a informujícím lékařem. Pokud chce účastník čas na zvážení, bude o jeden nebo dva dny později naplánováno nové sezení.

Intervence U intervenční skupiny pokračuje akutní léčba NIV jako LTNIV s tlaky a nastaveními, které zvrátily respirační selhání a hyperkapnickou acidózu. Účastníkovi je nabídnuto zahájení průměrné tlakové podpory se zajištěným objemem, ale není to povinné.

Před propuštěním je účastník a pečovatelé proškoleni v manipulaci a čištění ventilátoru, hadic, masek atd. Účastníkovi je řečeno, aby používal ventilátor minimálně šest hodin denně, nejlépe během spánku.

Při domácích návštěvách a ambulantních konzultacích se LTNIV optimalizuje podle požadavků nebo stížností účastníka.

Měsíc po propuštění je účastníkům LTNIV, kteří měli pouze tuto jednu epizodu AHRF a kteří nepociťují subjektivní zlepšení, nabídnuto, aby přerušili léčbu LTNIV, za předpokladu, že po propuštění neměli nic z následujícího: exacerbace; potřeba antibiotik, zvýšených perorálních kortikosteroidů nebo inhalačních léků; hospitalizace nebo návštěva pohotovosti nebo pohotovostního lékaře z důvodu CHOPN; horečka 38˚C nebo vyšší po dobu alespoň jednoho dne; zvýšená nebo hnisavá expektorace; nebo zvyšující se dušnost po dobu alespoň jednoho dne.

Pokud je odsouhlaseno pozastavení LTNIV, je účastník instruován, aby obnovil LTNIV při jednom nebo více z výše uvedených příznaků.

Randomizace Celkem bude zařazeno 150 pacientů s CHOPN ze čtyř oddělení. Účastníci jsou randomizováni k LTNIV nebo obvyklé péči v poměru 1:1 pomocí počítačem generované blokové randomizace pro každé centrum. Účastníkovi je předložena zalepená obálka obsahující kus papíru s označením „A“ (= LTNIV) nebo „B“ (= obvyklá péče). Randomizační seznam je uložen v nemocnici Gentofte v zapečetěné obálce. Pro každé středisko je připraveno 50 zalepených obálek.

Výpočet velikosti vzorku / výkonu Chu et al. prokázali, že roční riziko úmrtí pacientů s CHOPN, kteří přežili přijetí s NIV léčbou AHRF, je 49,1 %; Očekáváme, že budeme schopni snížit tuto úmrtnost na 25 %.

Tato rizika používáme pro výpočet výkonu. Akceptujeme 0,05 riziko chyby 1. typu (α) a 0,2 chyby 2. typu (β). Při síle 0,8 je potřebná velikost vzorku 122. S očekávaným výpadkem 15 % hodláme zahrnout 150 účastníků, 75 v každé větvi.

Měření Při příjmu měříme: arteriální krevní plyny s Pa,CO2, Pa,O2, pH a StHCO3-, za prvé pro diagnostiku AHRF a za druhé za účelem titrace léčby NIV; pravidelné odběry žilní krve, analýza infekčních parametrů, červeného a bílého krevního obrazu, parametrů ledvin a jater; elektrokardiogram (EKG); a rentgen hrudníku.

Tato měření se provádějí standardně při akutním příjmu a ne jako součást protokolu.

Při propuštění měříme: plicní funkce, tj. FEV1, FVC a FIVC; periferní saturace kyslíkem (SpO2 %); arteriální krevní plyny s Pa,CO2, Pa,O2, pH a StHCO3-; výška a váha; skóre dušnosti MRC; dotazníky CAT, SRI a ESS; a zaznamenáváme stav medikace a dlouhodobé kyslíkové léčby (LTOT), pokud je to relevantní.

U intervenční skupiny jsme odečetli SIM kartu ventilátoru s ohledem na poddajnost, denní použití a index apnoe-hypopnoe (AHI).

Při domácí návštěvě týden po propuštění změříme: plicní funkce a SpO2 %.

U zásahové skupiny zajistíme, aby ventilátor, maska ​​a hadice dobře fungovaly; a že je pacient dobře informován a správně používá ventilátor.

Při ambulantních návštěvách měříme: plicní funkce; Sp02%; arteriální krevní plyny; hmotnost; vydechovaná koncentrace oxidu uhelnatého; MRCD; dotazníky CAT, SRI a ESS; a zaznamenáváme stav léků, kouření a LTOT, je-li to relevantní.

U intervenční skupiny jsme odečetli SIM kartu ventilátoru s ohledem na shodu, denní použití a AHI.

Při každé ambulantní návštěvě a na konci studijního období pacienta shromažďujeme údaje o mortalitě, přijetí do nemocnice, exacerbacích ošetřených praktickým lékařem nebo lékařem na pohotovosti a návštěvách na pohotovosti.

Shromažďování údajů Všichni účastníci mají k dispozici soubor individuálních zpráv o případu (CRF), ve kterém budou zaznamenána všechna data. CRF obsahuje devět sekcí; titulní strana se základními informacemi o účastníkovi, tj. číslem pacienta, datem souhlasu, přidělením, nastavením ventilátoru (pokud je relevantní) atd.; a část pro každou událost ve studii, tj. přijetí, propuštění, návštěva doma a pět ambulantních návštěv včetně údajů o dokončení v páté.

CRF neobsahuje žádné osobní údaje. Spisy jsou uloženy v zamčené místnosti, kam mají přístup pouze vyšetřovatelé.

Zpracování dat Primárním výsledkem je rozdíl v jednoleté mortalitě mezi skupinou LTNIV a kontrolní skupinou, analyzovaný jako analýza záměrné léčby. Úmrtnost se vypočítá pomocí Chi^2 a doba přežití se vypočítá v Coxově regresi proporcionálních rizik za použití Kaplan-Meierovy a logaritmické hodnosti.

Rozdíly mezi dvěma skupinami studie budou vypočítány pomocí Chi^2-statistiky pro dichotomické proměnné a t-testů pro spojité proměnné, za předpokladu, že data budou mít normální rozdělení. Rozdíly v čase k dané události jsou vypočítány v Coxově regresi proporcionálních rizik za použití Kaplan-Meierovy statistiky přežití a logaritmického hodnocení.

Pro všechna srovnání je p < 0,05 hladina významnosti. Pro výpočet velikosti vzorku jsme použili SAS (Statistical Analysis System, verze 9.4).

Pro statistické analýzy budeme používat nejnovější verze SAS.

Publikace Pozitivní i negativní výsledky budou publikovány v národních i mezinárodních časopisech a na konferencích, sympoziích apod.

Etika Studie byla schválena Etickým výborem pro výzkum, Agenturou pro ochranu údajů a Dánským zdravotnickým úřadem. Studie je registrována na webu clinictrials.org, registrační číslo NCT01513655.

Biologický materiál Jedinými odebranými biologickými vzorky jsou obecná biochemie krve a arteriální krevní plyny. Jedná se o standard pro jakýkoli příjem a ambulantní návštěvu. Se vzorky nakládá Oddělení klinické biochemie podle aktuálních směrnic; po analýze jsou vzorky zničeny. Není skladován žádný biologický materiál.

Vzorky arteriálních krevních plynů měří přibližně 1 ml; vzorky žilní krve měří přibližně 10-15 ml.