Início Tratamento de ventilação não invasiva (VNI) para pacientes com DPOC após uma exacerbação tratada com VNI

Histórico A ventilação não invasiva (VNI) demonstrou melhorar a sobrevida em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), admitidos com insuficiência respiratória hipercápnica aguda (IRAC); e a VNI é recomendada como tratamento da AHRF devido à DPOC. Os pacientes com DPOC que sobreviveram à AHRF têm um prognóstico ruim; Chu et ai. apresentaram risco de readmissão em um ano de 79,9%; de um novo evento com risco de vida (óbito ou repetição de AHRF) de 63,3%; e de óbito de 49,1%.

Hipoteticamente, a VNI de longo prazo (LTNIV) pode melhorar o prognóstico da DPOC grave. A maioria dos estudos se concentrou em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica crônica devido a DPOC estável (ou seja, pacientes sem exacerbações antes do início da LTNIV); e seus resultados têm sido conflitantes. No entanto, em 2014, Köhnlein et al. publicaram os resultados de um grande estudo controlado randomizado (RCT) de LTNIV para pacientes estáveis ​​com tensão arterial de CO2 (Pa,CO2) de 7 kPa ou superior: Os pacientes tratados com LTNIV tiveram uma mortalidade de um ano de 12% vs. 33 % para os controles; e os pacientes tratados com LTNIV pontuaram mais na qualidade de vida relacionada à saúde (HRQoL).

Três RCTs estudaram os efeitos do LTNIV para DPOC instável, ou seja, onde os participantes foram inscritos após uma admissão com tratamento com VNI de AHRF: Cheung et al. e descobriram que os pacientes tratados com LTNIV tiveram uma taxa menor de repetição de HARF (38,5%/ano vs. 60,2%/ano, p = 0,039); e Funk et ai. observaram que o grupo LTNIV apresentou maior tempo médio para piora clínica (391 dias vs. 162 dias; p = 0,0018). No entanto, o maior ECR de Struik et al. não mostrou diferenças entre o grupo LTNIV e os controles.

Pouco se sabe sobre o que prediz HARF na DPOC grave. No entanto, com base no grande estudo ECLIPSE sobre exacerbações da DPOC, Hurst et al. e Mullerova et al. mostraram que exacerbações anteriores predizem novas exacerbações; e que admissões anteriores devido a exacerbações da DPOC predizem novas admissões e morte.

Assumimos que admissões prévias com IRAH devido a DPOC poderiam predizer novas internações com IRAH e necessidade de VNI, bem como morte.

Analisamos retrospectivamente 20 pacientes tratados com LTNIV e acompanhados em nossa enfermaria pulmonar. Os pacientes receberam LTNIV se tivessem sido admitidos para tratamento com VNI de HARF pelo menos duas vezes. Descobrimos que o número de episódios de HARF e internações por DPOC diminuiu significativamente. E apenas quatro dos pacientes (20%) - consideravelmente menos do que os 49,1% mostrados por Chu et al. - morreram dentro de um ano após o início. Além disso, esses pacientes altamente selecionados toleraram bem LTNIV.

Objetivo O objetivo deste RCT é investigar se LTNIV pode reduzir a mortalidade ou repetir HARF em pacientes que foram admitidos para tratamento com VNI de HARF devido a DPOC; e, secundariamente, se LTNIV pode reduzir a mortalidade per se e o número de HARF repetida, reinternações e exacerbações, e melhorar a qualidade de vida.

Métodos/Projeto

Projeto O estudo é um estudo multicêntrico randomizado, controlado e aberto. Os participantes são incluídos durante uma internação com tratamento com VNI de HARF devido a DPOC. Se o paciente der consentimento (veja abaixo), ele ou ela é randomizado para LTNIV ou tratamento usual. A terapia aguda com VNI é continuada enquanto o paciente apresentar acidose hipercápnica ou dispnéia grave sem VNI; a seguir, a VNI é interrompida nos pacientes do grupo controle, enquanto continua com as mesmas configurações nos pacientes LTNIV. Quando estável e quando considerado apropriado por um médico, os pacientes recebem alta.

Os pacientes incluídos terão a possibilidade de entrar em contato com uma linha direta para casos agudos, operada por uma enfermeira.

Uma semana após a alta, todos os pacientes são visitados por uma enfermeira. Os pacientes são acompanhados nos ambulatórios com visitas 1, 3, 6, 9 e 12 meses após a alta.

Um participante que for readmitido não será randomizado novamente. Se o participante estiver no grupo de intervenção, a LTNIV é retomada, se pausada.

Consentimento Quando estabilizado e capaz de fazer uma pequena pausa na VNI, o paciente é apresentado ao estudo. Se houver interesse, o paciente é formalmente informado sobre o estudo por um dos médicos assistentes. Isso geralmente ocorre 2 dias após a admissão, embora seja individual. A sessão informativa é realizada com um médico que dedicou tempo para isso e que não é incomodado. Quando informado, o termo de consentimento é assinado pelo paciente e pelo médico informante. Se o participante quiser tempo para consideração, uma nova sessão será planejada um ou dois dias depois.

Intervenção Para o grupo de intervenção, o tratamento agudo com VNI continua como LTNIV com as pressões e configurações que reverteram a insuficiência respiratória e a acidose hipercápnica. O participante é oferecido para iniciar um suporte de pressão garantido por volume médio, mas isso não é obrigatório.

Antes da alta, o participante e cuidadores são treinados no manuseio e limpeza do ventilador, tubos, máscaras, etc. O participante é instruído a usar o ventilador por no mínimo seis horas diárias, preferencialmente durante o sono.

Nas visitas domiciliares e consultas ambulatoriais, a LTNIV é otimizada de acordo com as solicitações ou queixas do participante.

Um mês após a alta, os participantes com LTNIV que tiveram apenas este único episódio de HARF e que não sentem uma melhora subjetiva são oferecidos para interromper a terapia com LTNIV, desde que não tenham apresentado nenhum dos seguintes após a alta: exacerbação; necessidade de antibióticos, aumento de corticosteroides orais ou medicamentos inalatórios; hospitalização ou visita a uma sala de emergência ou médico de emergência devido a DPOC; febre de 38˚C ou mais por pelo menos um dia; expectoração aumentada ou purulenta; ou aumento da dispnéia por pelo menos um dia.

Se for acordado pausar o LTNIV, o participante é instruído a retomar o LTNIV em um ou mais dos sintomas acima.

Randomização Um total de 150 pacientes com DPOC será incluído nas quatro enfermarias. Os participantes são randomizados para LTNIV ou tratamento usual em uma proporção de 1:1, usando uma randomização em bloco gerada por computador para cada centro. O participante recebe um envelope lacrado contendo uma folha de papel com a inscrição "A" (= LTNIV) ou "B" (= cuidados habituais). A lista de randomização é armazenada no Gentofte Hospital em um envelope lacrado. 50 envelopes lacrados são preparados para cada centro.

Tamanho da amostra/cálculo do poder Chu et al. mostraram que o risco de um ano de morte em pacientes com DPOC que sobreviveram a uma internação com tratamento com VNI para HARF é de 49,1%; Esperamos conseguir reduzir essa mortalidade para 25%.

Usamos esses riscos para o cálculo de potência. Aceitamos um risco de 0,05 de erro tipo 1 (α) e 0,2 de erro tipo 2 (β). Com uma potência de 0,8, o tamanho de amostra necessário é 122. Com uma evasão esperada de 15%, pretendemos incluir 150 participantes, 75 em cada braço.

Medições Na admissão, medimos: gasometria arterial com Pa,CO2, Pa,O2, pH e StHCO3-, primeiro para diagnosticar a ICHA e, em segundo lugar, para titular o tratamento com VNI; amostras regulares de sangue venoso, analisando parâmetros infecciosos, hemograma e glóbulos brancos, parâmetros renais e hepáticos; eletrocardiograma (ECG); e uma radiografia de tórax.

Essas medições são feitas como padrão na admissão aguda e não como parte do protocolo.

Na alta, medimos: função pulmonar, ou seja, VEF1, CVF e FIVC; saturação periférica de oxigênio (SpO2%); gasometria arterial com Pa,CO2, Pa,O2, pH e StHCO3-; altura e peso; Escore de dispnéia MRC; Questionários CAT, SRI e ESS; e observamos o status da medicação e tratamento de oxigênio de longo prazo (LTOT), quando relevante.

Para o grupo de intervenção, lemos o cartão SIM do ventilador em relação à adesão, uso diário e índice de apneia-hipopneia (IAH).

Na visita domiciliar uma semana após a alta, medimos: função pulmonar e SpO2%.

Para o grupo de intervenção, garantimos o bom funcionamento do ventilador, da máscara e da mangueira; e que o paciente esteja bem informado e use o ventilador corretamente.

Nas consultas ambulatoriais, medimos: função pulmonar; SpO2%; gasometria arterial; peso; concentração expirada de monóxido de carbono; MRCD; Questionários CAT, SRI e ESS; e observamos a situação da medicação, tabagismo e OLD, quando relevante.

Para o grupo de intervenção, lemos o cartão SIM do ventilador em relação à adesão, uso diário e IAH.

A cada consulta ambulatorial e ao final do período de estudo do paciente, coletamos dados sobre mortalidade, internações hospitalares, exacerbações tratadas por um clínico geral ou médico de emergência e atendimentos de emergência.

Coleta de dados Todos os participantes têm um arquivo de relato de caso individual (CRF) no qual todos os dados serão anotados. O CRF contém nove seções; uma página frontal com as informações básicas do participante, ou seja, o número do paciente, data de consentimento, alocação, configurações do ventilador (se relevante) etc.; e uma seção para cada evento do estudo, ou seja, admissão, alta, visita domiciliar e as cinco consultas ambulatoriais incluindo dados de conclusão na quinta.

O CRF não contém informações de identificação pessoal. Os arquivos são armazenados em uma sala trancada à qual apenas os investigadores têm acesso.

Processamento de dados O desfecho primário é a diferença de mortalidade em um ano entre o grupo LTNIV e o grupo controle, analisado como uma análise de intenção de tratar. A mortalidade é calculada com Chi^2, e o tempo de sobrevivência é calculado em uma regressão de riscos proporcionais de Cox, usando Kaplan-Meier e classificação de log.

As diferenças entre os dois grupos do estudo serão calculadas usando estatísticas Chi^2 para as variáveis ​​dicotômicas e testes t para as variáveis ​​contínuas, assumindo que os dados seguirão uma distribuição normal. As diferenças no tempo para um determinado evento são calculadas em uma regressão de riscos proporcionais de Cox, usando estatísticas de sobrevivência de Kaplan-Meier e classificação de log.

Para todas as comparações, p < 0,05 é o nível de significância. Para o cálculo do tamanho da amostra, foi utilizado o SAS (Statistical Analysis System, versão 9.4).

Usaremos as versões mais recentes do SAS para as análises estatísticas.

Publicações Os resultados positivos e negativos serão publicados em revistas nacionais e internacionais e em conferências, simpósios, etc.

Ética O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, pela Agência de Proteção de Dados e pela Autoridade de Saúde Dinamarquesa. O estudo está registrado em Clinicaltrials.org, número de registro NCT01513655.

Material biológico As únicas amostras biológicas colhidas são a bioquímica geral do sangue e a gasometria arterial. Este é o padrão para qualquer internação e consulta ambulatorial. As amostras são manuseadas pelo Departamento de Bioquímica Clínica de acordo com as normas vigentes; após a análise, as amostras são destruídas. Nenhum material biológico é armazenado.

As amostras de gasometria arterial medem aproximadamente 1mL; amostras de sangue venoso medem aproximadamente 10-15 mL.