Non Invasive Ventilation (NIV) hembehandling för KOL-patienter efter en NIV-behandlad exacerbation

Bakgrund Noninvasiv ventilation (NIV) har visat sig förbättra överlevnaden hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), inlagda med akut hyperkapnisk andningssvikt (AHRF); och NIV rekommenderas som behandling av AHRF på grund av KOL. KOL-patienter som överlevt AHRF har en dålig prognos; Chu et al. har visat ett års risk för återintagning på 79,9 %; av en ny livshotande händelse (död eller upprepad AHRF) på 63,3 %; och dödsfall på 49,1 %.

Hypotetiskt kan långvarig NIV (LTNIV) förbättra prognosen för svår KOL. Majoriteten av studierna har fokuserat på patienter med kronisk hyperkapnisk andningssvikt på grund av stabil KOL (dvs patienter utan exacerbationer före LTNIV-initiering); och deras resultat har varit motstridiga. Men 2014, Köhnlein et al. publicerade resultaten av en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) av LTNIV för stabila patienter med en arteriell CO2-spänning (Pa,CO2) på 7 kPa eller högre: Patienterna som behandlades med LTNIV hade en ettårsdödlighet på 12 % jämfört med 33 % för kontrollerna; och patienterna som behandlades med LTNIV fick högre poäng i hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL).

Tre RCT:er har studerat effekterna av LTNIV för instabil KOL, d.v.s. där deltagarna inkluderades efter en intagning med NIV-behandling av AHRF: Cheung et al. och fann att patienterna som behandlades med LTNIV hade en lägre frekvens av upprepad AHRF (38,5 %/år mot 60,2 %/år, p = 0,039); och Funk et al. fann att LTNIV-gruppen hade en längre medeltid till klinisk försämring (391 dagar mot 162 dagar; p = 0,0018). Den största RCT av Struik et al., visade dock inga skillnader mellan LTNIV-gruppen och kontrollerna.

Lite är känt om vad som förutsäger AHRF vid svår KOL. Men baserat på den stora ECLIPSE-studien om exacerbationer av KOL har Hurst et al. och Müllerova et al. visade att tidigare exacerbationer förutsäger nya exacerbationer; och att tidigare inläggningar på grund av exacerbationer av KOL förutsäger nya inläggningar och dödsfall.

Vi antar att tidigare inläggningar med AHRF på grund av KOL skulle kunna förutsäga nya inläggningar med AHRF och behov av NIV, samt dödsfall.

Vi analyserade retrospektivt 20 patienter som behandlades med LTNIV och följdes på vår lungavdelning. Patienterna erbjöds LTNIV om de hade varit inlagda för NIV-behandling av AHRF minst två gånger. Vi fann att patienternas antal AHRF-episoder och inläggningar på grund av KOL minskade signifikant. Och endast fyra av patienterna (20%) - betydligt mindre än de 49,1% som visades av Chu et al. - dog inom ett år efter initiering. Dessutom tolererade dessa mycket utvalda patienter LTNIV väl.

Syfte Syftet med denna RCT är att undersöka om LTNIV kan minska dödligheten eller upprepa AHRF hos patienter som har tagits in för NIV-behandling av AHRF på grund av KOL; och i andra hand om LTNIV kan minska dödligheten i sig och antalet upprepade AHRF, återinläggningar och exacerbationer och förbättra livskvaliteten.

Metoder/Design

Design Studien är en multicenter randomiserad, kontrollerad, öppen studie. Deltagarna ingår vid en inläggning med NIV-behandling av AHRF på grund av KOL. Om patienten ger samtycke (se nedan) randomiseras han eller hon till antingen LTNIV eller vanlig vård. Den akuta NIV-terapin fortsätter så länge patienten uppvisar en hyperkapnic acidos eller svår dyspné utan NIV; härefter upphör NIV hos patienterna i kontrollgruppen, medan det fortsätter med samma inställningar hos LTNIV-patienterna. När de är stabila och när det bedöms lämpligt av en läkare, skrivs patienterna ut.

De inkluderade patienterna kommer att ges möjlighet att kontakta en akutjour som sköts av en sjuksköterska.

En vecka efter utskrivningen får alla patienter besök av en sjuksköterska. Patienterna följs på öppenvårdsavdelningarna med besök 1, 3, 6, 9 och 12 månader efter utskrivning.

En deltagare som tas in igen kommer inte att randomiseras på nytt. Om deltagaren ingår i interventionsgruppen återupptas LTNIV, om den är pausad.

Samtycke När patienten är stabiliserad och kan ha en liten paus från NIV presenteras patienten för studien. Vid intresse informeras patienten formellt om studien av en av de behandlande läkarna. Detta är vanligtvis 2 dagar efter intagningen, även om det är individuellt. Informationstillfället hålls med en läkare som har ägnat tid åt detta och som inte blir störd. Vid information undertecknas samtyckesformuläret av patienten och den informerande läkaren. Om deltagaren vill ha tid för övervägande planeras ett nytt pass en eller två dagar senare.

Intervention För interventionsgruppen fortsätter den akuta NIV-behandlingen som LTNIV med de tryck och inställningar som hade vänt andningssvikten och hyperkapnic acidos. Deltagaren erbjuds att initiera ett medelvolymsäkert tryckstöd, men detta är inte obligatoriskt.

Före utskrivning utbildas deltagaren och vårdpersonalen i att hantera och rengöra ventilator, tuber, masker mm. Deltagaren uppmanas att använda ventilatorn i minst sex timmar dagligen, helst under sömnen.

Vid hembesöken och öppenvårdskonsultationerna optimeras LTNIV efter deltagarens önskemål eller klagomål.

En månad efter utskrivning erbjuds LTNIV-deltagare som endast har haft denna ena episod av AHRF och som inte känner någon subjektiv förbättring att pausa LTNIV-behandlingen, förutsatt att de inte har haft något av följande efter utskrivningen: exacerbation; behov av antibiotika, ökade orala kortikosteroider eller inhalationsmedicin; sjukhusvistelse eller besök på en akutmottagning eller akutläkare på grund av KOL; feber på 38˚C eller högre under minst en dag; ökad eller purulent upphostning; eller ökande dyspné under minst en dag.

Om man kommer överens om att pausa LTNIV, instrueras deltagaren att återuppta LTNIV vid ett eller flera av ovanstående symtom.

Randomisering Totalt kommer 150 KOL-patienter att inkluderas från de fyra avdelningarna. Deltagarna randomiseras till LTNIV eller vanlig vård i förhållandet 1:1, med hjälp av en datorgenererad blockrandomisering för varje center. Deltagaren får ett förseglat kuvert innehållande ett papper med antingen "A" (= LTNIV) eller "B" (= vanlig skötsel). Randomiseringslistan förvaras på Gentofte sjukhus i ett förseglat kuvert. 50 förseglade kuvert förbereds för varje center.

Provstorlek / effektberäkning Chu et al. visade att ettårsrisken för dödsfall KOL-patienter har överlevt en inläggning med NIV-behandling av AHRF är 49,1 %; Vi räknar med att kunna minska denna dödlighet till 25 %.

Vi använder dessa risker för effektberäkningen. Vi accepterar en risk på 0,05 för typ 1-fel (α) och 0,2 för typ 2-fel (β). Med en potens av 0,8 är den nödvändiga urvalsstorleken 122. Med ett förväntat bortfall på 15 % avser vi att inkludera 150 deltagare, 75 i varje arm.

Mätningar Vid inläggning mäter vi: arteriella blodgaser med Pa,CO2, Pa,O2, pH och StHCO3-, dels för att diagnostisera AHRF och dels för att titrera NIV-behandlingen; regelbundna venösa blodprover, analys av infektionsparametrar, rött och vitt blodvärde, njur- och leverparametrar; elektrokardiogram (EKG); och en lungröntgen.

Dessa mätningar görs som standard vid den akuta inläggningen och inte som en del av protokollet.

Vid utskrivning mäter vi: lungfunktion, dvs FEV1, FVC och FIVC; perifer syremättnad (SpO2%); arteriella blodgaser med Pa,CO2, Pa,O2, pH och StHCO3-; längd och vikt; MRC Dyspné poäng; CAT, SRI och ESS frågeformulär; och vi noterar status för medicinering och långvarig syrgasbehandling (LTOT), när det är relevant.

För interventionsgruppen läste vi ventilatorns SIM-kort med avseende på compliance, daglig användning och apné-hypopnéindex (AHI).

Vid hembesöket en vecka efter utskrivning mäter vi: lungfunktion och SpO2%.

För interventionsgruppen ser vi till att ventilatorn, masken och slangen är välfungerande; och att patienten är välinformerad och använder ventilatorn korrekt.

Vid öppenvårdsbesöken mäter vi: lungfunktion; Sp02%; arteriella blodgaser; vikt; utandad koncentration av kolmonoxid; MRCD; CAT, SRI och ESS frågeformulär; och vi noterar status för medicinering, rökning och LTOT, när det är relevant.

För interventionsgruppen läste vi ventilatorns SIM-kort med avseende på compliance, daglig användning och AHI.

Vid varje poliklinisk besök och i slutet av patientens studieperiod samlar vi in ​​data om dödlighet, sjukhusinläggningar, exacerbationer som behandlas av allmänläkare eller akutläkare samt akutbesök.

Insamling av data Alla deltagare har en individuell fallrapportfil (CRF) där all data kommer att noteras. CRF innehåller nio sektioner; en förstasida med grundläggande information om deltagaren, d.v.s. patientnummer, datum för samtycke, tilldelning, ventilatorinställningar (om relevant) etc.; och ett avsnitt för varje händelse i studien, d.v.s. intagning, utskrivning, hembesök och de fem polikliniska besöken inklusive kompletteringsdata i det femte.

CRF innehåller ingen personligt identifierbar information. Filerna förvaras i ett låst rum som endast utredarna har tillgång till.

Databearbetning Det primära resultatet är skillnaden på ett års mortalitet mellan LTNIV-gruppen och kontrollgruppen, analyserad som en Intention-To-Treat-analys. Dödligheten beräknas med Chi^2, och överlevnadstiden beräknas i en Cox proportional hazards regression, med hjälp av Kaplan-Meier och log rank.

Skillnaderna mellan studiens två grupper kommer att beräknas med hjälp av Chi^2-statistik för de dikotoma variablerna och t-test för de kontinuerliga variablerna, förutsatt att data kommer att följa en normalfördelning. Skillnader i tid till en given händelse beräknas i en Cox proportional hazards-regression, med hjälp av Kaplan-Meier överlevnadsstatistik och loggrankning.

För alla jämförelser är p < 0,05 signifikansnivån. För beräkningen av urvalsstorleken använde vi SAS (Statistical Analysis System, version 9.4).

Vi kommer att använda de senaste versionerna av SAS för de statistiska analyserna.

Publikationer Både positiva och negativa resultat kommer att publiceras i nationella och internationella tidskrifter och vid konferenser, symposier m.m.

Etik Studien godkändes av den forskningsetiska kommittén, dataskyddsmyndigheten och den danska hälsomyndigheten. Studien är registrerad på clinicaltrials.org, registreringsnummer NCT01513655.

Biologiskt material De enda biologiska proverna som tas är allmän blodbiokemi och arteriella blodgaser. Detta är standarden för alla intagningar och öppenvårdsbesök. Proverna hanteras av Institutionen för klinisk biokemi enligt gällande riktlinjer; efter analys förstörs proverna. Inget biologiskt material lagras.

Arteriella blodgasprover mäter cirka 1 ml; venösa blodprover mäter cirka 10-15 ml.