通常の画像検査と比較した造影増強術中超音波による肝転移の検出率 (CEIOUS-Liver)

1. はじめに: 結腸直腸肝転移の外科的切除は、それらの患者に対する唯一の治癒療法です (1)。 これらの患者の大部分は技術的に切除不能な状態で診断されるため、ほとんどの患者は二次切除に至るまで一次化学療法を受けます(2)。 特にこのグループの患者では、肝臓転移の正確な数と位置を知るために効果的な術前病期分類が必要です。 標準的な撮影は造影剤を使用した腹部CTですが、最近では2Dデータから血管領域に基づいた3D解析を作成することも可能です(3)(4)。 あるいは、MRI イメージングも同様に使用できますが、血管の解剖学的構造のイメージングに欠陥があるため、外科的計画と切除には部分的にしか適していません。 現在では、造影超音波検査がさらに開発され、病変の品位評価に使用できるようになりました。 試験官によっては、非常に有益な情報を提供することができます (5)。 術中の超音波は最も感度が高く、特異的な診断手順であるため (6)、術中に造影剤超音波を使用すること自体が示唆されているようです。 これまで必要な超音波プローブが入手できなかったため、まだ数件しか経験がありません (7)。

研究の目的は、現在利用可能な術中cm超音波を含む、結腸直腸転移の検出率を考慮して、記載されているすべての方法の価値を比較することである。 すべての最新の方法（64 ライン二重らせん CT、3D 仮想手術計画、3 テスラ Primovist-MRI、術前および術中の造影超音波検査）の比較から、術前に必要な病期分類に関して信頼できる推奨を得ることを目指しています。

1. 背景: 研究の現状/科学的議論/主要な質問 過去 20 年間で、結腸直腸肝転移の手術は大きく発展しました (8、9、10、11)。 センターでは複雑な手術でも死亡率0.1%、罹患率15%で行うことができます。 今日、転移の数や局在、肝外腫瘍の増殖は切除の決定的な要素ではありませんが、腫瘍の完全切除の可能性があるかどうかが決定的な要素となります(12)。 特に術前化学療法 (13) と補助化学療法 (14) のさらなる発展と、技術開発 (門脈塞栓術 (15)、2 回切除 (16)、バーチャル手術計画 (4)、ナビゲーション手術 ( 17)) 一方、二次的に切除可能となる患者の数は増加した。

技術的および治療法の発展に伴い、術前画像処理に対する需要が増加しました。 外科的および技術的な見通しでは、腹部 CT イメージングは​​依然として手術計画の標準となっています。これは、腫瘍イメージングに加えて、良好な血管解剖学的イメージングが外科的戦略を可能にするためです (5)。 現在、2D CT データを使用して肝臓とその血管形成の 3D イメージングを作成し、特に最も複雑な手術に役立つ仮想手術を計画することができます (18)。 病変の解像度が明らかに優れているため、肝臓の MRI 画像化は文献上で重要性が高く、放射線科医はより質の高い診断を行うことができます (19) が、外科医の手術計画が必ずしも容易になるわけではありません (20)。 外科医の観点から比較した研究では、両方の治療法の同等の妥当性が示される可能性があります(21)。 興味深いことに、言及された研究では、変化した肝臓組織（脂肪変性/化学療法後の状態）における転移の検出が減少することが示されました。 このような困難なケースでは、CE 超音波検査によって決定的な情報が得られます (22)。 実際的な欠点は、試験官に依存することです。

術中超音波検査は手術中のゴールドスタンダードな手順であり、追加の病変が検出される可能性があり、切除戦略を変更する可能性があります(6)。 たとえ造影剤を増強できる術中超音波プローブの経験がわずかしかないとしても、手術室での造影剤超音波検査の使用には利点があると考えられます (23)。 まだ公表されているデータは確実な証拠としては十分ではありません。

私たちの観点では、利用可能なすべての最先端の画像化方法を比較し、その効果を検証するために術中の造影超音波を追加する前向き研究を実施する必要があります。

リソースが限られている時代においては、これらの複雑な患者に対して、同時に外科医が手術を進めるのに十分な価値を持つ最適なステージングを定義することは、画像診断法のコストに大きな差があり、ますます重要になっています。

3. デザイン この研究は、前向き、単中心的、管理された観察研究として概念されています。

4. 主要評価項目: 術中の肝臓転移の検出と術前情報との比較。 副次評価項目: すべてのイメージング法の検出率の比較、すべてのイメージング法の感度の比較、およびすべてのイメージング法の特異性の比較。

5. 症例数の検討と統計分析: 主要な目標数値として、超音波および CT/MRI を使用した手術中に検出された転移の数が考慮されます。

CE-IOUS と CT/MRI という 2 つの手順を使用して検出された肝転移の平均数は異なることを示す必要があります。 平均して、患者サンプルに対して CE-IOUS 法を使用すると 1.95 個の転移が検出され、手術前の CT/MRI では 1.54 個の転移が検出されます。

検出された転移間の標準偏差は 1.10 です。

重要な質問に対する帰無仮説と対立仮説は次のとおりです。

H0: 2 つの手順 CE-IOUS と CT/MRI は同じ数の転移を検出します。H1: CE-IOUS と CT/MRI は異なる数の転移を検出します。 CE-IOUS 法は転移の検出により成功すると考えられています。 両側質問を検定するには、統計検出力 90%、有意水準 5%、絶対検出数に関する平均差 0 の対応のある T 検定が使用されます。

2 つの方法の違いを証明するには、78 人の患者を評価する必要があります。 20％のドロップアウト率に関して、98人の患者が採用された。

6. 患者集団: この研究には 98 人の患者が含まれると想定されています。 運営と実施：最初の連絡時に患者様に研究計画について説明させていただきます。 この症例は、学際的な腫瘍カンファレンスで議論される予定です。 次のステップは、腹部CTと造影剤超音波検査による画像化です。 3D手術計画のためにCTのデータが完成します。

次のステップでは肝臓のMRI検査を行います。 術前にすべての画像検査法を比較します。 したがって、私たちは効果的な戦略を計画します。 術中は通常の超音波検査に造影剤が追加されます（これにより、4時間の手術が10分延長されます。） その後肝臓切除術を施行します。

転移の検出、病変の種の描写、術前切除戦略、および切除戦略の術中の変更に関するすべての画像技術のデータがデータベースに収集されます。 患者さんは退院後すぐにケアを受けられます。 したがって、半年ごとに、彼らは私たちの特別な相談に送られます。 取得したデータはその後、統計的有意性についてテストされ、評価されます (MS Excel、SPSS)。 結果は医学文献に掲載される予定です。

このトレイルでは、18 か月間の患者のデータを使用する予定です。 私たちの病院では毎年約 80 件の肝臓切除術を行っているため、結腸直腸転移のある 98 人の患者を集めることができるはずです。 この量があれば、意味のある分析が得られます。

7. MRI 撮影中に造影剤を追加投与することにより、患者にリスクと追加の負担がかかります。 重篤な身体反応を引き起こす可能性があります (<1:100.000) 薬で治療できるもの。

造影剤超音波検査のため、約4時間の手術が10分間延長されることによるリスクはないと考えています。 これは、超音波検査の手順によるものではなく、肝臓切除による外科的罹患率によるものです。

8. 患者にとって考えられる利益：今日の画像診断法を使用して信頼性の高い最適な病期分類シーケンスが得られる可能性により、ますます多くの患者が治癒の可能性の高い治療手段の恩恵を受けるだけでなく、多くの患者が不必要な手術を免れる可能性もあります。

医学文献では、肝臓手術における理想的な画像診断法について、依然として物議を醸す議論が存在します。 ここでは、異なる視野角でも、方法 (CT/MRI) の利用可能性とそのコストの両方で同じ問題 (外科的/放射線学的視野) に直面します。 結腸直腸肝転移の常により複雑で学際的な治療戦略を推進するには、信頼性の高い画像法を使用すること、および重要性の高い画像法をそれぞれ組み合わせて使用​​することが不可欠です。 術中造影剤超音波検査は、これまで検出されていなかった病変の検出に大きな利点をもたらすことが期待されます。 将来的には、患者はそれから多くの恩恵を受け、より良い予後が得られる可能性があります。 現在までに存在するデータだけでは十分ではありません。 したがって、私たちの観点からは、すべてのモダリティを比較検討することが非常に重要です。

9. 患者の経過観察の一致と外科的介入を許可しない要因の破裂基準の取り消し。

10. 自発的な参加とその取り消し このプロジェクトへの患者の参加は任意です。 参加するか否かの決定は、衛生的保護やその他の達成に対する権利を妨げるものではありません。 参加するかどうかの決定は、患者が受ける権利のある健康保護の請求やその他のサービスには影響しません。 患者は、この研究に参加することによって法的請求や権利を決して否定するものではありません。 患者が参加を決定すると、同意を撤回または取り消し、参加を中止する権限が与えられます。

11. この研究の倫理的根拠は、1964 年にフィンランドのヘルシンキにある第 18 回世界医師会の宣言とその後の改訂に従って実施されます。 この研究は、キャリア法相談のためにハンブルクの倫理委員会に提出される予定です。 その後の変更の可能性は、評価のために倫理委員会に提出されます。

12. 患者の同意に従って収集されたデータプライバシー、特に結果は、裁量とデータプライバシーの割り当ての基礎となります。 これらは、一般外科および内臓外科のアスクレピオス診療所バームベックに紙の形式およびデータ媒体で記録および保存されます。 これらのデータの使用は匿名で行われます。 研究目的のデータ送信も匿名で行われます。 研究結果や科学的結果の出版にも同じルールが適用されます。

これらの患者は、自分の個人データおよび考えられる個人的な結果に関する情報を要求する権利を有します。 必要に応じて、研究責任者または科学責任者が決定を下します。

（データの記録・保存は10年間となります。） 同意が取り消された場合、すでに収集されたデータはこの形式でさらに使用されます。

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