Deteksjonsfrekvens for levermetastaser med kontrastforbedret intraoperativ ultralyd sammenlignet med vanlig bildebehandling (CEIOUS-Liver)

1. Innledning: Kirurgisk reseksjon av kolorektale levermetastaser er den eneste kurative behandlingen for disse pasientene (1). Fordi en stor del av disse pasientene blir diagnostisert på et teknisk irresecerbart stadion, får de fleste pasienter primært kjemoterapi for å nå en sekundær reseksjon (2). Spesielt for denne gruppen pasienter er en effektiv preoperativ stadie nødvendig for å vite nøyaktig antall og plassering av levermetastaser. Standard avbildning er abdominal CT med kontrastmiddel, i det siste er det også mulig å lage en 3D-analyse basert på vaskulatoriske territorier ut av 2D-dataene (3) (4). Alternativt kan MR-avbildning også brukes, men på grunn av dens mangel på avbildning av vaskulær anatomi er den bare delvis egnet for kirurgisk planlegging og reseksjon. Nå har den kontrastforsterkede sonografien blitt videreutviklet og kan brukes til verdighetsevaluering av lesjoner. Avhengig av sensor kan det gi svært nyttig informasjon (5). På grunn av at intraoperativ ultralyd er den mest sensitive og spesifikke diagnostiske prosedyren (6), ser den intraoperative bruken av kontrastmiddelultralyd ut til å tyde på seg selv. Siden de nødvendige ultralydsonderne ikke var tilgjengelige før nå, er det kun gjort noen få erfaringer (7).

Målet med studien er å sammenligne verdien av alle beskrevne metoder med tanke på deteksjonsraten av kolorektale metastaser, inkludert den nå tilgjengelige intraoperative cm-ultralyden. Fra sammenligningen av alle moderne metoder (64-linjers doublehelix CT, 3D virtuell operasjonsplanlegging, 3 tesla Primovist-MRI, pre- og intraoperativ kontrastforsterket sonografi) tar vi sikte på å få en pålitelig anbefaling for den preoperative nødvendige iscenesettelsen.

1. Bakgrunn: forskningsstatus/ vitenskapelig argumentasjon/ ledende spørsmål De siste 20 årene har operasjonen av kolorektale levermetastaser utviklet seg mye (8,9,10,11). I sentre kan selv komplekse operasjoner gjøres med en dødelighet på 0,1 % og med en sykelighet på 15 %. I dag er verken antall eller lokalisering av metastaser eller en ekstrahepatisk tumorvekst avgjørende for en reseksjon, men faktum, om det er mulighet for en fullstendig tumoreksisjon (12). Spesielt på grunn av videreutvikling av neoadjuvant (13) og adjuvant (14) kjemoterapeutika på den ene siden og den tekniske utviklingen (portalembolisering (15), to-gangs reseksjon (16), virtuell operasjonsplanlegging (4), navigert kirurgi ( 17)) på den annen side økte antallet pasienter som ble resekterbare sekundært.

Etterspørselen etter preoperativ bildediagnostikk økte med den tekniske og terapeutiske utviklingen. I kirurgisk og teknisk prospekt er abdomen-CT-avbildning fortsatt standard i operasjonsplanlegging, fordi den gode vaskulære anatomi-avbildningen, ved siden av tumoravbildningen, muliggjør en kirurgisk strategi (5). I dag kan 2D CT-data brukes til å lage en 3D-avbildning av leveren og dens vaskularisering for å planlegge en virtuell kirurgi som drar nytte av spesielt de mest komplekse operasjonene (18). På grunn av den tydelige bedre oppløsningen av en lesjon, har MR-avbildning av leveren stor betydning i litteraturen og gir radiologer en høyere kvalitet på diagnosen deres (19), men forenkler ikke kirurgiplanleggingen for kirurgen (20). En sammenlignende studie i et kirurgs synspunkt kunne vise lik validitet av begge modaliteter (21). Interessant nok viste de nevnte studiene at påvisningen av metastaser i endret levervev (fettdegenerasjon/status etter kjemoterapi) er redusert. I disse vanskelige tilfellene gir CE-sonografien den avgjørende informasjonen (22). Den praktiske ulempen er avhengigheten av sensor.

Intraoperativ sonografi er gullstandardprosedyren under operasjonen, ytterligere lesjoner kan påvises som kan endre reseksjonsstrategien (6). Selv om det kun er noen få erfaringer med intraoperative ultralydsonder som er i stand til å gjøre kontrastforsterkning, antar vi en fordel med bruk av kontrastmiddelsonografi (23) på operasjonsrommet. De ennå publiserte dataene er ikke nok for et sikret bevis.

Etter vårt synspunkt er det nødvendig å gjennomføre en prospektiv studie som sammenligner alle tilgjengelige avanserte bildebehandlingsmetoder og legger til den intraoperative kontrastforsterkede ultralyden for å validere dens effekt.

I tider med begrensede ressurser blir det mer og mer viktig med mye forskjell i kostnadene for bildediagnostikken å definere en optimal iscenesettelse for disse komplekse pasientene som samtidig har nok verdi til at kirurgen kan gå videre med en operasjon.

3. Design Studien er tenkt som en prospektiv, monosentrisk og kontrollert observasjonsstudie.

4. Primære endepunkter: påvisning av levermetastaser intraoperativt og sammenligning med preoperativ informasjon. Sekundære endepunkter: sammenligning av deteksjonshastighetene til alle bildebehandlingsmetodene, sammenligning av sensitiviteten til alle bildebehandlingsmetodene og sammenligning av spesifisiteten til alle bildebehandlingsmetoder.

5. Kasusbelastningsdiskusjon og statistisk analyse: Som primær målfigur tas antall metastaser påvist under operasjonen ved bruk av ultralyd og CT/MR i betraktning.

Det må vises at gjennomsnittlig antall levermetastaser som er påvist ved bruk av de to prosedyrene CE-IOUS og CT/MRI er forskjellige. I gjennomsnitt påviser CE-IOUS-metoden for pasientprøven 1,95 metastaser, prekirurgien påviser 1,54 metastaser ved bruk av CT/MR.

Standardavviket mellom den påviste metastasen er 1,10.

Null- og alternativhypotesen til nøkkelspørsmålet er:

H0: de to prosedyrene CE-IOUS og CT/MRI påviser like mange metastaser, H1: CE-IOUS og CT/MR påviser ulikt antall metastaser. Det har vært antatt at CE-IOUS-metoden er mer vellykket i påvisning av metastaser. For å teste det tosidige spørsmålet vil det brukes en paret T-test med en gjennomsnittlig forskjell på 0 angående det absolutte deteksjonstallet på et signifikansnivå på 5 % med en statistisk styrke på 90 %.

For å kunne påvise forskjellen mellom de to metodene må et antall på 78 pasienter vurderes. Med hensyn til 20 % frafallsandel ble 98 pasienter rekruttert.

6. Pasientpopulasjon: 98 pasienter skal inkluderes i denne studien. Drift og utførelse: i første kontakt vil vi forklare våre pasienter forskningsplanen. Saken vil bli diskutert på vår tverrfaglige tumorkonferanse. Neste trinn er bildediagnostikk med CT abdomen og kontrastmedium sonografi. Data fra CT vil bli ferdigstilt for en 3D-kirurgiplanlegging.

I neste trinn utfører vi en MR av leveren. Preoperativ vil alle bildediagnostikkmetoder bli sammenlignet. Derfor planlegger vi en operativ strategi. Intraoperativt vil den vanlige sonografien bli supplert med kontrastmidler (dette fører til en utvidelse av 4 timers operasjonen med 10 minutter. Etterpå gjennomfører vi leverreseksjonen.

Data for alle bildeteknikkene med hensyn til påvisning av metastaser, artsavgrensning av lesjonen, preoperative reseksjonsstrategier samt intraoperative endringer av reseksjonsstrategiene vil bli samlet i en database. Pasienter vil få omsorg umiddelbart etter utskrivning. Derfor vil de hvert halvår bli sendt til vår spesialkonsultasjon. Dataene vi får vil deretter bli testet for statistisk signifikans og vil deretter bli evaluert (MS Excel, SPSS). Resultatene vil bli publisert i medisinsk litteratur.

For løypa planlegger vi å bruke data fra pasienter i en periode på 18 måneder. Sykehuset vårt gjennomfører ca. 80 leverreseksjoner hvert år, og vi bør derfor kunne samle inn 98 pasienter med kolorektale metastaser. Med dette beløpet kan vi få en meningsfull analyse.

7. Det er risiko og ytterligere belastning for pasienter ved tilleggsadministrasjon av kontrastmidler under MR-avbildning. Det er en mulighet for at det fører til alvorlig reaksjon fra kroppen (<1:100.000) som kan behandles medisinsk.

Etter vår mening er det ingen risiko på grunn av forlengelsen av den ca. 4 timers varige operasjonen i 10 minutter på grunn av kontrastmiddelsonografien. Dette er på grunn av kirurgisk sykelighet ved leverreseksjon, ikke på grunn av prosedyren for sonografi.

8. Mulig fordel for pasienten: Med muligheten for å ha en optimal iscenesettelsessekvens med høy pålitelighet ved bruk av dagens bildemetoder kan ikke bare flere og flere pasienter dra nytte av terapeutiske tiltak med høye sjanser for helbredelse, men mange kan også bli skånet for unødvendige operasjoner.

I medisinsk litteratur er det fortsatt en kontroversiell diskusjon om den ideelle avbildningsmodaliteten ved leverkirurgi. Her møter ulike synsvinkler det samme problemet (kirurgisk/radiologisk syn) både tilgjengelighet av metoder (CT/MR) og deres kostnader. For å fremme de alltid mer komplekse og tverrfaglige stemplede behandlingsstrategiene for kolorektale levermetastaser er det avgjørende å bruke en pålitelig avbildningsmetode og henholdsvis for høy betydning en kombinasjon av metoder. Den intraoperative kontrastmediesonografien lover en betydelig fordel ved påvisning av lesjoner som ikke har blitt oppdaget så langt. I fremtiden kan pasienter ha mye nytte av det og dermed få en bedre prognose. De til nå eksisterende dataene er ikke tilstrekkelige. Derfor, fra vårt ståsted, er det svært viktig å vurdere den komparative vurderingen av alle modaliteter.

9. Avbrudd kriterier tilbakekall av samsvar med oppmøte av en sti gjennom pasienten og faktorer, som ikke tillater en kirurgisk inngrep.

10. Frivillig oppmøte og kontrahering av samsvar Pasientens oppmøte på dette prosjektet er frivillig. Beslutningen om å delta eller ikke, forstyrrer ikke retten til sanitær beskyttelse eller andre prestasjoner. Beslutningen om å delta eller ikke griper inn i helsevernkravet eller andre tjenester som pasientene har krav på. Pasientene fordømmer på ingen måte sine juridiske krav eller rettigheter ved å delta i denne studien. Når pasientene bestemmer seg for å delta, får de rett til å trekke tilbake eller trekke tilbake samtykket og avbryte deltakelsen.

11. Etisk grunnlag for denne studien er utført i henhold til erklæringen fra den 18. verdensmedisinske foreningen i Helsingfors, Finland 1964 og senere revisjoner. Studien vil bli presentert for den etiske komiteen i Hamburg for juridisk rådgivning. Eventuelle senere endringer vil bli presentert for Etisk komité for vurdering.

12. Personvern som er samlet inn i henhold til pasientens samtykke, spesielt resultater, ligger til grunn for skjønn og tildelingen av personvern. De vil bli tatt opp og lagret i papirformat og datamedium i Asklepiosklinikken Barmbek, avdeling for generell og visceral kirurgi. Bruken av disse dataene utføres pseudonymt. En overføring av dataene til forskningsformål vil også skje pseudonymt. Samme regel gjelder for publisering av studie- og vitenskapelige resultater.

Disse pasientene har rett til å kreve informasjon om sine personopplysninger og mulige personlige resultater. Der det er hensiktsmessig vil studielederen eller den vitenskapelige lederen ta avgjørelsen.

(Registrering og lagring av dataene vil skje i en periode på ti år.) I tilfelle tilbakekall av samtykket vil de allerede innsamlede dataene bli videre brukt i dette formatet.

Litteraturen finnes under Citater