Taxa de detecção de metástases hepáticas com ultrassom intraoperatório com contraste aprimorado em comparação com imagens regulares (CEIOUS-Liver)

1. Introdução: A ressecção cirúrgica das metástases hepáticas colorretais é a única terapia curativa para esses pacientes (1). Como a maior parte desses pacientes é diagnosticada em estágio técnico irressecável, a maioria dos pacientes recebe quimioterapia primária para chegar a uma ressecção secundária (2). Especialmente para este grupo de pacientes, um estadiamento pré-operatório eficaz é necessário para saber o número exato e a localização das metástases hepáticas. A imagem padrão é TC abdominal com meio de contraste, ultimamente também é possível criar uma análise 3D baseada em territórios vasculares a partir dos dados 2D (3) (4). Alternativamente, a ressonância magnética também pode ser usada, mas devido à sua deficiência na geração de imagens da anatomia vascular, ela é apenas parcialmente adequada para o planejamento cirúrgico e a ressecção. Até agora, a ultrassonografia com contraste aprimorado foi desenvolvida e pode ser usada para avaliação digna de lesões. Dependendo do examinador pode fornecer informações muito úteis (5). Por ser o ultrassom intraoperatório o procedimento diagnóstico mais sensível e específico (6), o uso intraoperatório de ultrassom com meio de contraste parece se sugerir. Como as sondas ultrassônicas necessárias não estavam disponíveis até agora, apenas algumas experiências foram feitas ainda (7).

O objetivo do estudo é comparar o valor de todos os métodos descritos considerando a taxa de detecção de metástases colorretais, incluindo o agora disponível cm-ultrassom intraoperatório. A partir da comparação de todos os métodos modernos (TC de dupla hélice de 64 linhas, planejamento de operação virtual 3D, 3 tesla Primovist-MRI, ultrassonografia com contraste pré e intraoperatório), pretendemos obter uma recomendação confiável para o estadiamento pré-operatório necessário.

1. Contexto: estado da pesquisa/ argumentação científica/ questão norteadora Nos últimos 20 anos, a cirurgia das metástases hepáticas colorretais evoluiu muito (8,9,10,11). Em centros, mesmo cirurgias complexas podem ser feitas com mortalidade de 0,1% e morbidade de 15%. Hoje, nem o número, nem a localização das metástases ou crescimento tumoral extra-hepático são decisivos para uma ressecção, mas o fato, se houver possibilidade de excisão completa do tumor (12). Especialmente devido ao maior desenvolvimento da quimioterapia neoadjuvante (13) e adjuvante (14), por um lado, e ao desenvolvimento técnico (embolização portal (15), ressecção dupla (16), planejamento de operação virtual (4), cirurgia navegada ( 17)), por outro lado, aumentou o número de pacientes que se tornaram ressecáveis ​​secundariamente.

A demanda por imagens pré-operatórias aumentou com os desenvolvimentos técnicos e terapêuticos. Na perspectiva cirúrgica e técnica a TC de abdome ainda é padrão no planejamento cirúrgico, pois além da imagem do tumor, a boa imagem da anatomia vascular possibilita uma estratégia cirúrgica (5). Hoje, os dados de TC 2D podem ser usados ​​para criar uma imagem 3D do fígado e sua vascularização para planejar uma cirurgia virtual beneficiando especialmente as cirurgias mais complexas (18). Devido à distinta melhor resolução de uma lesão, a ressonância magnética do fígado tem grande importância na literatura e permite aos radiologistas uma maior qualidade de seu diagnóstico (19), mas não facilita obrigatoriamente o planejamento cirúrgico para o cirurgião (20). Um estudo comparativo do ponto de vista dos cirurgiões poderia mostrar uma igual validade de ambas as modalidades (21). Curiosamente, os estudos mencionados mostraram que a detecção de metástases em tecido hepático alterado (degeneração gordurosa/estado pós-quimioterapia) é reduzida. Nestes casos difíceis a CE-sonografia dá as informações decisivas (22). A desvantagem prática é a dependência do examinador.

A ultrassonografia intraoperatória é o procedimento padrão-ouro durante a operação, lesões adicionais podem ser detectadas, o que pode alterar a estratégia de ressecção (6). Mesmo que existam poucas experiências com sondas ultrassônicas intraoperatórias capazes de realçar o contraste, assumimos uma vantagem do uso da ultrassonografia com meio de contraste (23) na sala de operação. Os dados ainda publicados não são suficientes para uma evidência assegurada.

Em nosso ponto de vista, é necessário realizar um estudo prospectivo comparando todos os métodos de imagem de última geração disponíveis e adicionando o ultrassom com contraste intraoperatório para validar seu efeito.

Em tempos de recursos limitados torna-se cada vez mais importante com muita diferença nos custos das modalidades de imagem definir um estadiamento ideal para esses pacientes complexos que ao mesmo tempo tenha valor suficiente para o cirurgião prosseguir com uma operação.

3. Desenho O Estudo é concebido como um estudo observacional prospectivo, monocêntrico e controlado.

4. Endpoints primários: a detecção das metástases hepáticas intraoperatórias e a comparação com as informações pré-operatórias. Objetivos secundários: comparação das taxas de detecção de todos os métodos de imagem, comparação da sensibilidade de todos os métodos de imagem e comparação da especificidade de todos os métodos de imagem.

5. Discussão do número de casos e análise estatística: Como meta principal, o número de metástases detectadas durante a operação usando ultrassom e TC/MRI é levado em consideração.

Deve ser demonstrado que o número médio de metástases hepáticas que foram detectadas usando os dois procedimentos CE-IOUS e CT/MRI são diferentes. Em média usando o método CE-IOUS para a amostra de pacientes detecta 1,95 metástases, a pré-cirurgia detecta 1,54 metástases usando CT/MRI.

O desvio padrão entre as metástases detectadas é de 1,10.

A hipótese nula e alternativa da questão-chave é:

H0: os dois procedimentos CE-IOUS e CT/MRI detectam o mesmo número de metástases, H1: CE-IOUS e CT/MRI detectam números desiguais de metástases. Presume-se que o método CE-IOUS seja mais bem-sucedido na detecção das metástases. Para testar a questão bilateral será utilizado um teste T pareado com diferença média de 0 em relação ao número de detecção absoluto em nível de significância de 5% com poder estatístico de 90%.

Para poder provar a diferença entre os dois métodos, um número de 78 pacientes deve ser avaliado. Com relação à taxa de abandono de 20%, 98 pacientes foram recrutados.

6. População de pacientes: 98 pacientes devem ser incluídos neste estudo. Funcionamento e execução: no primeiro contato explicaremos aos nossos pacientes o plano de pesquisa. O caso será discutido em nossa conferência interdisciplinar sobre tumores. O próximo passo é a imagem com TC de abdome e ultrassonografia com meio de contraste. Os dados da TC serão finalizados para um planejamento cirúrgico 3D.

Na próxima etapa, realizamos uma ressonância magnética do fígado. No pré-operatório, todos os métodos de imagem serão comparados. Assim, planejamos uma estratégia operativa. No intraoperatório, a ultrassonografia regular será complementada por meio de contraste (isso leva a uma extensão da cirurgia de 4 horas em 10 minutos. Depois realizamos a ressecção do fígado.

Os dados de todas as técnicas de imagem no que diz respeito à detecção de metástases, delineamento de espécies da lesão, estratégias de ressecção pré-operatória, bem como alterações intra-operatórias das estratégias de ressecção serão coletados em um banco de dados. Os pacientes serão atendidos imediatamente após receberem alta. Portanto, a cada seis meses eles serão encaminhados para nossa consulta especial. Os dados que obtivermos serão posteriormente testados quanto à significância estatística e serão avaliados (MS Excel, SPSS). Os resultados serão publicados na literatura médica.

Para a trilha, planejamos usar os dados dos pacientes em um período de 18 meses. Nosso hospital realiza cerca de 80 ressecções hepáticas todos os anos, portanto, devemos ser capazes de coletar 98 pacientes com metástases colorretais. Com esse valor, podemos obter uma análise significativa.

7. Há riscos e tensão adicional para os pacientes devido à administração adicional de meios de contraste durante a ressonância magnética. Existe a possibilidade de levar a uma reação grave do corpo (<1:100.000) que podem ser tratados medicinalmente.

Em nossa opinião, não há risco devido ao prolongamento das cerca de 4 horas de duração da cirurgia para 10 minutos por causa da ultrassonografia com meios de contraste. Isso ocorre devido à morbidade cirúrgica por ressecção hepática, não devido ao procedimento da ultrassonografia.

8. Possível benefício para o paciente: Com a possibilidade de ter uma seqüência de estadiamento ideal com alta confiabilidade usando os métodos de imagem atuais, não apenas mais e mais pacientes se beneficiam de medidas terapêuticas com altas chances de cura, mas também podem ser poupados de cirurgias desnecessárias.

Na literatura médica ainda existe uma discussão controversa sobre a modalidade de imagem ideal em cirurgia hepática. Aqui, diferentes ângulos de visão encontram o mesmo problema (visão cirúrgica/radiológica), tanto a disponibilidade de métodos (TC/MRI) quanto seus custos. Para o avanço das estratégias de tratamento cada vez mais complexas e interdisciplinares estampadas das metástases hepáticas colorretais é vital o uso de um método de imagem confiável e, respectivamente, para uma alta significância, uma combinação de métodos. A ultrassonografia intraoperatória com meio de contraste promete um benefício significativo na detecção de lesões até então não detectadas. No futuro, os pacientes podem se beneficiar muito com isso e, assim, obter um melhor prognóstico. Os dados até agora existentes não são suficientes. Portanto, do nosso ponto de vista, é muito importante considerar a consideração comparativa de todas as modalidades.

9. Revogação dos critérios de interrupção do acordo de atendimento de uma trilha pelo paciente e fatores, que não permitem uma intervenção cirúrgica.

10. Atendimento voluntário e descumprimento do convênio O comparecimento do paciente neste projeto é voluntário. A decisão de participar ou não, não interfere no direito à proteção sanitária ou outras conquistas. A decisão de participar ou não não interfere no pedido de proteção à saúde ou outros serviços a que os pacientes tenham direito. Os pacientes de forma alguma denunciam suas reivindicações ou direitos legais ao participar deste estudo. Quando os pacientes decidem participar, eles têm o poder de retirar ou revogar seu consentimento e abortar sua participação.

11. A base ética deste estudo é realizada de acordo com a declaração da 18ª associação médica mundial de Helsinque, Finlândia 1964 e as revisões posteriores. O estudo será apresentado ao comitê de ética de Hamburgo para orientação jurídica de carreira. Possíveis alterações posteriores serão apresentadas ao Comitê de Ética para avaliação.

12. A privacidade dos dados recolhidos de acordo com o consentimento do paciente, nomeadamente os resultados, está subjacente à discrição e à atribuição da privacidade dos dados. Eles serão registrados e salvos em formato de papel e mídia de dados na clínica Asklepios Barmbek, departamento de cirurgia geral e visceral. A utilização destes Dados é realizada sob pseudónimo. A transmissão dos dados para fins de pesquisa também será feita sob pseudônimo. A mesma regra se aplica à publicação do estudo e dos resultados científicos.

Esses pacientes têm o direito de exigir informações sobre seus dados pessoais e possíveis resultados pessoais. Quando apropriado, o chefe do estudo ou o gerente científico tomará a decisão.

(O registro e salvamento dos dados ocorrerá por um período de dez anos.) Em caso de revogação do consentimento, os dados já recolhidos serão posteriormente utilizados neste formato.

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