A májmetasztázisok kimutatási aránya kontrasztanyagos intraoperatív ultrahanggal a szokásos képalkotáshoz képest (CEIOUS-Liver)

1. Bevezetés: A kolorektális májmetasztázisok sebészi eltávolítása az egyetlen gyógyító terápia ezen betegek számára (1). Mivel a betegek nagy részét egy technikailag irreszekálható stadionban diagnosztizálják, a legtöbb beteg elsődlegesen kemoterápiát kap, hogy elérje a másodlagos reszekciót (2). Különösen ebben a betegcsoportban szükséges a hatékony preoperatív stádiumvizsgálat a májmetasztázisok pontos számának és elhelyezkedésének ismerete. A standard képalkotás a kontrasztanyagos hasi CT, az utóbbi időben a 2D adatokból érrendszeri területek alapján 3D analízist is lehet készíteni (3) (4). Alternatív megoldásként MRI képalkotás is alkalmazható, de az éranatómiai képalkotásban mutatkozó hiányosságai miatt csak részben alkalmas sebészeti tervezésre és reszekcióra. Mára továbbfejlesztették a kontrasztos ultrahangvizsgálatot, amely alkalmas az elváltozások méltóságértékelésére. A vizsgáztatótól függően nagyon hasznos információkkal szolgálhat (5). Mivel az intraoperatív ultrahang a legérzékenyebb és legspecifikusabb diagnosztikai eljárás (6), a kontrasztanyagos ultrahang intraoperatív alkalmazása önmagát sejteti. Mivel eddig nem álltak rendelkezésre a szükséges ultrahangos szondák, csak néhány tapasztalat készült (7).

A tanulmány célja az összes leírt módszer értékének összehasonlítása a colorectalis metasztázisok kimutatási arányát figyelembe véve, beleértve a már elérhető intraoperatív cm-ultrahangot is. Az összes modern módszer (64 soros doublehelix CT, 3D virtuális műtéttervezés, 3 tesla Primovist-MRI, pre- és intraoperatív kontrasztfokozott ultrahangos vizsgálat) összehasonlításából célunk, hogy megbízható ajánlást kapjunk a preoperatív szükséges stádiumbeosztáshoz.

1. Háttér: a kutatás állása/tudományos érvelés/vezető kérdés Az elmúlt 20 évben sokat fejlődött a colorectalis májmetasztázisok sebészete (8,9,10,11). A központokban 0,1%-os mortalitással és 15%-os morbiditással komplex műtétek is elvégezhetők. Ma már sem a metasztázisok száma, sem a lokalizációja, illetve az extrahepatikus daganatnövekedés a döntő a reszekciónál, hanem az, hogy lehetőség van-e teljes tumormetszésre (12). Főleg a neoadjuváns (13) és adjuváns (14) kemoterápiás szerek továbbfejlesztése, valamint a technikai fejlődés miatt (portálembolizáció (15), kétszeri reszekció (16), virtuális műtéttervezés (4), navigált sebészet ( 17)) viszont növelte a másodlagosan reszekálhatóvá váló betegek számát.

A preoperatív képalkotás iránti igény a technikai és terápiás fejlesztésekkel nőtt. Sebészeti és technikai szempontból a hasi CT képalkotás továbbra is standard a műtéttervezésben, mert a daganatképalkotás mellett a jó éranatómiai képalkotás is lehetővé teszi a műtéti stratégiát (5). Manapság a 2D CT-adatok felhasználhatók a máj 3D-s képalkotására és annak vaszkularizációjára, hogy virtuális műtétet tervezzenek, amely különösen a legösszetettebb műtéteket segíti elő (18). A máj MRI képalkotásának a lézió egyértelműen jobb felbontása miatt nagy jelentősége van az irodalomban, és a radiológusok számára magasabb színvonalú diagnózist tesz lehetővé (19), de nem könnyíti meg a sebész műtéti tervezését (20). Egy sebészi szempontból összehasonlító vizsgálat mindkét módszer azonos érvényességét mutathatja (21). Érdekes módon az említett vizsgálatok azt mutatták, hogy a megváltozott májszövetben (zsírdegeneráció/státusz kemoterápia után) csökken a metasztázisok kimutatása. Ezekben a nehéz esetekben a CE-szonográfia adja a döntő információkat (22). Gyakorlati hátránya a vizsgáztatótól való függés.

Az intraoperatív szonográfia az arany standard eljárás a műtét során, további elváltozások is kimutathatók, amelyek megváltoztathatják a reszekciós stratégiát (6). Még ha kevés tapasztalat is van a kontrasztnövelésre alkalmas intraoperatív ultrahangos szondákkal, a kontrasztanyag-szonográfiás műtőben történő alkalmazásának (23) előnyét feltételezzük. A még publikált adatok nem elegendőek a biztos bizonyítékhoz.

Álláspontunk szerint szükséges egy prospektív vizsgálat elvégzése, amely összehasonlítja az összes rendelkezésre álló korszerű képalkotó módszert, és kiegészíti az intraoperatív kontrasztos ultrahanggal annak hatását.

A szűkös erőforrások idején a képalkotó eljárások költségkülönbségei mellett egyre fontosabbá válik, hogy ezeknek az összetett betegeknek optimális stádiumot határozzunk meg, amely ugyanakkor elegendő értékkel bír ahhoz, hogy a sebész előrehaladjon egy műtéttel.

3. Tervezés A Tanulmányt prospektív, monocentrikus és kontrollált megfigyeléses vizsgálatnak tekintik.

4. Elsődleges végpontok: a májmetasztázisok intraoperatív kimutatása és összehasonlítása a preoperatív információkkal. Másodlagos végpontok: az összes képalkotó módszer kimutatási arányának összehasonlítása, az összes képalkotó módszer érzékenységének összehasonlítása és az összes képalkotó módszer specifitásának összehasonlítása.

5. Esetterhelés megbeszélése és statisztikai elemzés: Elsődleges céladatként a műtét során ultrahanggal és CT/MRI-vel észlelt metasztázisok számát vesszük figyelembe.

Ki kell mutatni, hogy a két CE-IOUS és CT/MRI eljárással kimutatott májmetasztázisok átlagos száma eltérő. A CE-IOUS módszerrel a betegminta átlagosan 1,95 áttétet mutat ki, a műtét előtt 1,54 metasztázist észlel CT/MRI segítségével.

A kimutatott metasztázisok közötti szórás 1,10.

A kulcskérdés null- és alternatív hipotézise a következő:

H0: a két eljárás CE-IOUS és CT/MRI azonos számú áttétet, H1: CE-IOUS és CT/MRI egyenlőtlen számú áttétet észlel. Feltételezhető, hogy a CE-IOUS módszer sikeresebb a metasztázisok kimutatásában. A kétoldalú kérdés teszteléséhez egy páros T-próbát használunk, amelynek átlagos eltérése 0 az abszolút detektálási számhoz képest 5%-os szignifikanciaszinten, 90%-os statisztikai erővel.

A két módszer közötti különbség bizonyításához 78 beteget kell értékelni. A 20%-os lemorzsolódási arányt tekintve 98 beteget vettek fel.

6. Betegpopuláció: 98 beteget feltételeznek ebben a vizsgálatban. Működés és kivitelezés: az első kapcsolatfelvételkor ismertetjük pácienseinkkel a kutatási tervet. Az esettel interdiszciplináris tumorkonferenciánkon lesz szó. A következő lépés a hasi CT-vel és kontrasztanyag-szonográfiával végzett képalkotás. A CT adatai a 3D műtéti tervezéshez elkészülnek.

A következő lépésben a máj MRI-jét végezzük. A műtét előtt minden képalkotó módszert összehasonlítanak. Így operatív stratégiát tervezünk. A műtéten belül a szokásos ultrahangot kontrasztanyag egészíti ki (ez a 4 órás műtét 10 perccel történő meghosszabbodásához vezet. Ezt követően májreszekciót végzünk.

Az összes képalkotó technikának a metasztázisok kimutatására, a lézió fajmeghatározására, a preoperatív reszekciós stratégiákra, valamint a reszekciós stratégiák intraoperatív változásaira vonatkozó adatok egy adatbázisba kerülnek. A betegeket az elbocsátás után azonnal ellátják. Ezért félévente speciális konzultációnkra küldjük őket. A kapott adatokat ezt követően statisztikai szignifikancia szempontjából teszteljük, majd kiértékeljük (MS Excel, SPSS). Az eredményeket az orvosi szakirodalomban publikálják.

A nyomvonalhoz a betegek adatait 18 hónapos periódusban tervezzük felhasználni. Kórházunkban évente mintegy 80 májreszekciót végeznek, így 98 kolorektális áttétben szenvedő beteget tudunk összegyűjteni. Ezzel az összeggel érdemi elemzést nyerhetünk.

7. Az MRI képalkotás során a kontrasztanyag további adagolása kockázatokat és további megterhelést jelent a betegek számára. Lehetséges, hogy a szervezet súlyos reakciójához vezet (<1:100.000) amely gyógyszeresen kezelhető.

Véleményünk szerint a kb. 4 órás műtét 10 perces megnyúlása miatt nincs kockázat a kontrasztszonográfia miatt. Ennek oka a májreszekciós műtéti morbiditás, nem pedig a szonográfiai eljárás.

8. Lehetséges előnyök a páciens számára: A mai képalkotó eljárások segítségével, nagy megbízhatóságú, optimális stádiumbeosztási sorrend kialakításának lehetőségével nemcsak egyre több beteg profitál a nagy gyógyulási esélyekkel járó terápiás intézkedésekből, hanem sokan megkímélhetik a szükségtelen műtétektől is.

Az orvosi irodalomban még mindig ellentmondásos vita folyik a májsebészet ideális képalkotó módszeréről. Itt a különböző látószögek ugyanazzal a problémával találkoznak (sebészeti/radiológiai nézet), mind a módszerek elérhetőségével (CT/MRI), mind azok költségeivel. A kolorektális májmetasztázisok mindig összetettebb és interdiszciplináris bélyegzett kezelési stratégiáinak előmozdításához elengedhetetlen a megbízható képalkotó módszer, illetve a nagy jelentőségű módszerek kombinációjának alkalmazása. Az intraoperatív kontrasztanyag-szonográfia jelentős előnnyel kecsegtet az eddig nem észlelt elváltozások kimutatásában. A jövőben a betegek sokat profitálhatnak belőle, és így jobb prognózist kaphatnak. Az eddigi adatok nem elegendőek. Ezért a mi szempontunkból nagyon fontos az összes modalitás összehasonlító mérlegelése.

9. Abruption kritériumok a betegen és a sebészeti beavatkozást nem lehetővé tévő ösvénylátogatás összhangjának visszavonása.

10. Önkéntes jelenlét és a megfelelés ellenparancsa A beteg részvétele ebben a projektben önkéntes. Az a döntés, hogy részt vesz-e vagy sem, nem sérti az egészségügyi védelemhez való jogot vagy más teljesítményeket. A részvétel vagy elutasítás döntése nem befolyásolja az egészségvédelmi igényt vagy a beteget megillető egyéb szolgáltatást. A betegek semmilyen módon nem mondják el jogi követeléseiket vagy jogaikat azzal, hogy részt vesznek ebben a vizsgálatban. Amikor a betegek úgy döntenek, hogy részt vesznek, jogosultak beleegyezését visszavonni vagy visszavonni, és részvételüket megszakítani.

11. A tanulmány etikai alapja a 18. Helsinki, Finnországi Orvosi Világszövetség 1964. évi nyilatkozata és a későbbi átdolgozások alapján készült. A tanulmányt a hamburgi etikai bizottság elé terjesztik szakmai jogi tanácsadás céljából. Az esetleges későbbi változtatásokat az Etikai Bizottság elé terjesztik értékelésre.

12. A mérlegelés és az adatvédelmi hozzárendelés alapját a páciens beleegyezése alapján gyűjtött adatvédelem, különös tekintettel az eredményekre. Ezeket papír formátumban és adathordozón rögzítik és tárolják a Barmbek Asklepios klinikán, az általános és zsigeri sebészeti osztályon. Ezen adatok felhasználása álnéven történik. Az adatok kutatási célú továbbítása szintén álnéven történik. Ugyanez a szabály vonatkozik a tanulmányi és tudományos eredmények publikálására is.

Ezeknek a betegeknek jogukban áll tájékoztatást kérni személyes adataikkal és esetleges személyes eredményeikkel kapcsolatban. Adott esetben a vizsgálat vezetője vagy a tudományos vezető hozza meg a döntést.

(Az adatok rögzítése és mentése tíz éves időtartamra történik.) A hozzájárulás visszavonása esetén a már összegyűjtött adatok ebben a formátumban kerülnek felhasználásra.

Az irodalom az Idézetek alatt található