Tasa de detección de metástasis hepáticas con ultrasonido intraoperatorio mejorado con contraste en comparación con imágenes regulares (CEIOUS-Liver)

1. Introducción: La resección quirúrgica de metástasis hepáticas colorrectales es la única terapia curativa para estos pacientes (1). Debido a que una gran parte de esos pacientes son diagnosticados en un estadio técnico irresecable, la mayoría de los pacientes reciben quimioterapia primaria para llegar a una resección secundaria (2). Especialmente para este grupo de pacientes es necesaria una estadificación preoperatoria eficaz para conocer el número exacto y la ubicación de las metástasis hepáticas. Las imágenes estándar son la TC abdominal con un medio de contraste; últimamente, también es posible crear un análisis 3D basado en territorios vasculares a partir de los datos 2D (3) (4). Alternativamente, también se puede usar la resonancia magnética, pero debido a su deficiencia en la obtención de imágenes de la anatomía vascular, solo es parcialmente adecuada para la planificación quirúrgica y la resección. Por ahora, la ecografía mejorada con contraste se ha desarrollado aún más y se puede utilizar para la evaluación de la dignidad de las lesiones. Dependiendo del examinador puede proporcionar información muy útil (5). Debido a que la ecografía intraoperatoria es el procedimiento diagnóstico más sensible y específico (6), parece sugerirse el uso intraoperatorio de ecografía con medio de contraste. Como las sondas ultrasónicas necesarias no estaban disponibles hasta ahora, solo se han realizado algunas experiencias (7).

El objetivo del estudio es comparar el valor de todos los métodos descritos teniendo en cuenta la tasa de detección de metástasis colorrectales, incluida la ecografía intraoperatoria ya disponible. A partir de la comparación de todos los métodos modernos (TC de doble hélice de 64 líneas, planificación de la operación virtual en 3D, 3 tesla Primovist-MRI, ecografía mejorada con contraste preoperatoria e intraoperatoria), nuestro objetivo es obtener una recomendación confiable para la estadificación preoperatoria necesaria.

1. Antecedentes: estado de la investigación/argumentación científica/pregunta líder En los últimos 20 años, la cirugía de las metástasis hepáticas colorrectales se ha desarrollado mucho (8,9,10,11). En los centros se pueden realizar incluso cirugías complejas con una mortalidad del 0,1% y con una morbilidad del 15%. Hoy en día, ni el número, ni la localización de las metástasis o un crecimiento tumoral extrahepático es determinante para una resección, sino el hecho, si existe la posibilidad de una extirpación completa del tumor (12). Especialmente por el mayor desarrollo de la quimioterapia neoadyuvante (13) y adyuvante (14) por un lado y el desarrollo técnico (embolización portal (15), resección en dos tiempos (16), planificación de la operación virtual (4), cirugía navegada ( 17)), por otro lado, aumentó el número de pacientes que se volvieron resecables secundariamente.

La demanda de imágenes preoperatorias aumentó con los avances técnicos y terapéuticos. En el panorama quirúrgico y técnico, la tomografía computarizada de abdomen sigue siendo estándar en la planificación de la cirugía, porque además de la imagen del tumor, la buena imagen de la anatomía vascular permite una estrategia quirúrgica (5). Hoy en día, los datos de TC 2D se pueden utilizar para crear una imagen 3D del hígado y su vascularización para planificar una cirugía virtual que beneficie especialmente a las cirugías más complejas (18). Debido a la clara mejor resolución de una lesión, la resonancia magnética del hígado tiene una gran importancia en la literatura y permite a los radiólogos una mayor calidad de su diagnóstico (19), pero no facilita necesariamente la planificación de la cirugía para el cirujano (20). Un estudio comparativo desde el punto de vista de los cirujanos podría mostrar una validez igual de ambas modalidades (21). Curiosamente, los estudios mencionados mostraron que la detección de metástasis en el tejido hepático alterado (degeneración grasa/estado post quimioterapia) se reduce. En estos casos difíciles, la ecografía CE proporciona las informaciones decisivas (22). La desventaja práctica es la dependencia del examinador.

La ecografía intraoperatoria es el procedimiento estándar de oro durante la operación, se pueden detectar lesiones adicionales que pueden cambiar la estrategia de resección (6). Incluso si solo hay unas pocas experiencias con sondas ultrasónicas intraoperatorias que pueden realzar el contraste, asumimos una ventaja del uso de la ecografía con medio de contraste (23) en la sala de operaciones. Los datos aún publicados no son suficientes para una evidencia asegurada.

Desde nuestro punto de vista es necesario realizar un estudio prospectivo comparando todos los métodos de imagen de última generación disponibles y añadiendo la ecografía intraoperatoria con contraste para validar su efecto.

En tiempos de recursos limitados, se vuelve cada vez más importante, con una gran diferencia en los costos de las modalidades de imágenes, definir una estadificación óptima para estos pacientes complejos que, al mismo tiempo, tiene suficiente valor para que el cirujano siga adelante con una operación.

3. Diseño El Estudio se concibe como un estudio observacional prospectivo, monocéntrico y controlado.

4. Puntos Finales Primarios: la detección de las metástasis hepáticas intraoperatorias y la comparación con la información preoperatoria. Criterios de valoración secundarios: comparación de las tasas de detección de todos los métodos de imagen, comparación de la sensibilidad de todos los métodos de imagen y comparación de la especificidad de todos los métodos de imagen.

5. Discusión del número de casos y análisis estadístico: como objetivo principal se tiene en cuenta el número de metástasis detectadas durante la operación mediante ultrasonido y CT/MRI.

Hay que demostrar que el número medio de metástasis hepáticas que se han detectado mediante los dos procedimientos CE-IOUS y CT/MRI son diferentes. En promedio, usando el método CE-IOUS para la muestra del paciente, se detectan 1,95 metástasis, el preoperatorio detecta 1,54 metástasis usando CT/MRI.

La desviación estándar entre las metástasis detectadas es de 1,10.

La hipótesis nula y alternativa de la pregunta clave es:

H0: los dos procedimientos CE-IOUS y CT/MRI detectan el mismo número de metástasis, H1: CE-IOUS y CT/MRI detectan números desiguales de metástasis. Se ha supuesto que el método CE-IOUS tiene más éxito en la detección de metástasis. Para probar la pregunta de dos caras, se utilizará una prueba T pareada con una diferencia promedio de 0 con respecto al número de detección absoluto en un nivel de significación del 5% con un poder estadístico del 90%.

Para poder probar la diferencia entre los dos métodos se debe evaluar un número de 78 pacientes. Con respecto a la tasa de abandonos del 20%, se reclutaron 98 pacientes.

6. Población de pacientes: se supone que se incluirán 98 pacientes en este estudio. Funcionamiento y ejecución: en el primer contacto explicaremos a nuestros pacientes el plan de investigación. El caso será discutido en nuestra conferencia interdisciplinaria de tumores. El siguiente paso es obtener imágenes con TC de abdomen y ecografía con medio de contraste. Se terminarán los datos del TAC para una planificación de la cirugía en 3D.

En el siguiente paso realizamos una resonancia magnética del hígado. Se compararán todos los métodos de imagen preoperatorios. Así planificamos una estrategia operativa. Intraoperatoriamente, la ecografía regular se complementará con medios de contraste (esto conduce a una extensión de la cirugía de 4 horas en 10 minutos. Posteriormente realizamos la resección hepática.

Los datos de todas las técnicas de imagen con respecto a la detección de metástasis, la delimitación de especies de la lesión, las estrategias de resección preoperatorias, así como los cambios intraoperatorios de las estrategias de resección, se recopilarán en una base de datos. Los pacientes recibirán atención inmediatamente después de que sean dados de alta. Por ello, cada seis meses serán enviados a nuestra consulta especial. Los datos que obtengamos se probarán posteriormente para determinar su significación estadística y luego se evaluarán (MS Excel, SPSS). Los resultados se publicarán en la literatura médica.

Para el rastro, planeamos utilizar los datos de los pacientes en un período de 18 meses. Nuestro hospital realiza alrededor de 80 resecciones hepáticas cada año, por lo que deberíamos poder recolectar 98 pacientes con metástasis colorrectales. Con esta cantidad podemos obtener un análisis significativo.

7. Existen riesgos y tensión adicional para los pacientes por la administración adicional de medios de contraste durante la resonancia magnética. Existe la posibilidad de que provoque una reacción grave del cuerpo (<1:100.000) que puede tratarse con medicamentos.

En nuestra opinión, no hay riesgo por el alargamiento de las cerca de 4 horas que dura la cirugía por 10 minutos debido a la ecografía con medios de contraste. Esto se debe a la morbilidad quirúrgica por resección hepática, no al procedimiento de la ecografía.

8. Posible beneficio para el paciente: con la posibilidad de tener una secuencia de estadificación óptima con alta confiabilidad utilizando los métodos de imagen actuales, no solo más y más pacientes pueden beneficiarse de medidas terapéuticas con altas posibilidades de curación, sino que muchos también pueden evitar cirugías innecesarias.

En la literatura médica todavía existe una discusión controvertida sobre la modalidad de imagen ideal en la cirugía hepática. Aquí, diferentes ángulos de visión encuentran el mismo problema (visión quirúrgica/radiológica), tanto la disponibilidad de métodos (CT/MRI) como sus costos. Para el avance de las estrategias de tratamiento cada vez más complejas e interdisciplinarias de las metástasis hepáticas colorrectales, es vital utilizar un método de imagen fiable y, respectivamente, una combinación de métodos de gran importancia. La ecografía intraoperatoria con medios de contraste promete un beneficio significativo en la detección de lesiones no detectadas hasta el momento. En el futuro los pacientes pueden beneficiarse mucho de ello y así obtener un mejor pronóstico. Los datos existentes hasta ahora no son suficientes. Por lo tanto, desde nuestro punto de vista, es muy importante considerar la consideración comparativa de todas las modalidades.

9. Criterios de desprendimiento revocación de acuerdo de asistencia de un recorrido por el paciente y factores, que no permiten una intervención quirúrgica.

10. Asistencia voluntaria y contramandato del acuerdo La asistencia del paciente a este proyecto es voluntaria. La decisión de participar o no, no interfiere con el derecho a la protección sanitaria u otros logros. La decisión de participar o no no interviene en la reclamación de protección de la Salud u otros servicios a los que tienen derecho los pacientes. Los pacientes de ninguna manera denuncian sus reclamos o derechos legales al participar en este estudio. Cuando los pacientes toman la decisión de participar se les otorga la facultad de retirar o revocar su consentimiento y abortar su participación.

11. La base ética de este estudio se lleva a cabo de acuerdo con la declaración de la 18ª asociación médica mundial de Helsinki, Finlandia 1964 y las revisiones posteriores. El estudio se presentará al comité de ética de Hamburgo para asesoramiento legal profesional. Los posibles cambios posteriores serán presentados al comité de Ética para su evaluación.

12. La privacidad de los datos que han sido recopilados de acuerdo con el consentimiento de los pacientes, en particular los resultados, subyacen a la discreción y la asignación de privacidad de datos. Serán registrados y guardados en formato papel y soporte de datos en la clínica Asklepios Barmbek, departamento de cirugía general y visceral. El uso de estos Datos se realiza bajo seudónimo. Una transmisión de los datos con fines de investigación también se realizará bajo seudónimo. La misma regla se aplica a la publicación del estudio y los resultados científicos.

Estos pacientes tienen derecho a exigir información sobre sus datos personales y posibles resultados personales. En su caso, el responsable del estudio o el responsable científico tomará la decisión.

(El registro y almacenamiento de los datos se realizará por un período de diez años.) En caso de revocación del consentimiento, los datos ya recopilados se seguirán utilizando en este formato.

La literatura se encuentra en Citas