Taux de détection des métastases hépatiques avec l'échographie peropératoire à contraste amélioré par rapport à l'imagerie régulière (CEIOUS-Liver)

1. Introduction : La résection chirurgicale des métastases hépatiques colorectales est le seul traitement curatif pour ces patients (1). Parce qu'une grande partie de ces patients sont diagnostiqués dans un stade techniquement irrésécable, la plupart des patients reçoivent une chimiothérapie primaire pour atteindre une résection secondaire (2). Surtout pour ce groupe de patients, une stadification préopératoire efficace est nécessaire pour connaître le nombre exact et la localisation des métastases hépatiques. L'imagerie standard est la TDM abdominale avec un produit de contraste, dernièrement, il est également possible de créer une analyse 3D basée sur les territoires vasculaires à partir des données 2D (3) (4). Alternativement, l'imagerie IRM peut également être utilisée, mais en raison de son défaut d'imagerie de l'anatomie vasculaire, elle n'est que partiellement adaptée à la planification chirurgicale et à la résection. À présent, l'échographie de contraste a été développée et peut être utilisée pour l'évaluation de la dignité des lésions. Selon l'examinateur, il peut fournir des informations très utiles (5). L'échographie peropératoire étant la procédure diagnostique la plus sensible et la plus spécifique (6), l'utilisation peropératoire de l'échographie avec produit de contraste semble s'imposer. Comme les sondes à ultrasons nécessaires n'étaient pas disponibles jusqu'à présent, seules quelques expériences ont été faites à ce jour (7).

Le but de l'étude est de comparer la valeur de toutes les méthodes décrites compte tenu du taux de détection des métastases colorectales, y compris l'échographie-cm peropératoire désormais disponible. À partir de la comparaison de toutes les méthodes modernes (TDM à double hélice 64 lignes, planification d'opération virtuelle 3D, 3 tesla Primovist-MRI, échographie de contraste pré et peropératoire), nous visons à obtenir une recommandation fiable pour la stadification nécessaire préopératoire.

1. Contexte : état de la recherche / argumentation scientifique / question directrice Au cours des 20 dernières années, la chirurgie des métastases hépatiques colorectales s'est beaucoup développée (8,9,10,11). Dans les centres, même des chirurgies complexes peuvent être pratiquées avec une mortalité de 0,1% et une morbidité de 15%. Aujourd'hui, ni le nombre, ni la localisation des métastases ou une croissance tumorale extrahépatique ne sont déterminants pour une résection, mais le fait, s'il existe une possibilité d'exérèse complète de la tumeur (12). Notamment en raison de la poursuite du développement des chimiothérapies néoadjuvantes (13) et adjuvantes (14) d'une part et du développement technique (embolisation portale (15), résection en deux temps (16), planification d'opération virtuelle (4), chirurgie naviguée ( 17)) a en revanche augmenté le nombre de patients devenant résécables secondairement.

La demande en imagerie préopératoire a augmenté avec les développements techniques et thérapeutiques. Sur le plan chirurgical et technique, l'imagerie TDM de l'abdomen reste la norme dans la planification chirurgicale, car outre l'imagerie tumorale, la bonne imagerie de l'anatomie vasculaire permet une stratégie chirurgicale (5). Aujourd'hui, les données CT 2D peuvent être utilisées pour créer une imagerie 3D du foie et de sa vascularisation afin de planifier une chirurgie virtuelle bénéficiant particulièrement aux chirurgies les plus complexes (18). En raison de la nette meilleure résolution d'une lésion, l'imagerie IRM du foie a une grande importance dans la littérature et permet aux radiologues une meilleure qualité de leur diagnostic (19), mais ne facilite pas obligatoirement la planification de la chirurgie pour le chirurgien (20). Une étude comparative du point de vue des chirurgiens pourrait montrer une validité égale des deux modalités (21). Fait intéressant, les études mentionnées ci-dessus ont montré que la détection des métastases dans le tissu hépatique altéré (dégénérescence graisseuse/état post-chimiothérapie) est réduite. Dans ces cas difficiles, l'échographie CE donne les informations décisives (22). L'inconvénient pratique est la dépendance vis-à-vis de l'examinateur.

L'échographie peropératoire est la procédure de référence pendant l'opération, des lésions supplémentaires peuvent être détectées qui peuvent modifier la stratégie de résection (6). Même s'il n'y a que quelques expériences avec des sondes ultrasonores peropératoires capables d'améliorer le contraste, nous supposons un avantage de l'utilisation de l'échographie avec produit de contraste (23) dans la salle d'opération. Les données encore publiées ne suffisent pas pour une preuve assurée.

De notre point de vue, il est nécessaire de mener une étude prospective comparant toutes les méthodes d'imagerie de pointe disponibles et d'ajouter l'échographie de contraste peropératoire pour valider son effet.

En période de ressources limitées, il devient de plus en plus important avec une grande différence dans les coûts des modalités d'imagerie de définir une mise en scène optimale pour ces patients complexes qui en même temps a suffisamment de valeur pour que le chirurgien puisse aller de l'avant avec une opération.

3. Conception L'étude est conçue comme une étude observationnelle prospective, monocentrique et contrôlée.

4. Critères d'évaluation primaires : la détection des métastases hépatiques peropératoires et la comparaison avec les informations préopératoires. Critères secondaires : comparaison des taux de détection de toutes les méthodes d'imagerie, comparaison de la sensibilité de toutes les méthodes d'imagerie et comparaison de la spécificité de toutes les méthodes d'imagerie.

5. Discussion sur la charge de travail et analyse statistique : le nombre de métastases détectées au cours de l'opération à l'aide d'ultrasons et de tomodensitométrie/IRM est pris en compte en tant que chiffre cible principal.

Il faut montrer que le nombre moyen de métastases hépatiques qui ont été détectées à l'aide des deux procédures CE-IOUS et CT/MRI sont différents. En moyenne en utilisant la méthode CE-IOUS pour l'échantillon de patients détecte 1,95 métastases, la pré-chirurgie détecte 1,54 métastases en utilisant CT/IRM.

L'écart type entre les métastases détectées est de 1,10.

L'hypothèse nulle et alternative de la question clé est :

H0 : les deux procédures CE-IOUS et CT/IRM détectent le même nombre de métastases, H1 : CE-IOUS et CT/IRM détectent des nombres inégaux de métastases. Il a été présumé que la méthode CE-IOUS est plus efficace dans la détection des métastases . Pour tester la question bilatérale, un test T apparié avec une différence moyenne de 0 concernant le nombre de détection absolu sur un niveau de signification de 5 % avec une puissance statistique de 90 % sera utilisé.

Pour pouvoir prouver la différence entre les deux méthodes, un nombre de 78 patients doit être évalué. En ce qui concerne le taux de 20 % d'abandons, 98 patients ont été recrutés.

6. Population de patients : 98 patients sont censés être inclus dans cette étude. Fonctionnement et exécution : lors du premier contact, nous expliquerons à nos patients le plan de recherche. Le cas sera discuté lors de notre conférence interdisciplinaire sur les tumeurs. L'étape suivante est l'imagerie par scanner de l'abdomen et échographie avec produit de contraste. Les données du scanner seront complétées pour une planification chirurgicale en 3D.

Dans l'étape suivante, nous réalisons une IRM du foie. Toutes les méthodes d'imagerie préopératoire seront comparées. Ainsi, nous planifions une stratégie opérationnelle. En peropératoire, l'échographie régulière sera complétée par des produits de contraste (cela entraîne une prolongation de 10 minutes de la chirurgie de 4 heures. Ensuite, nous effectuons la résection du foie.

Les données de toutes les techniques d'imagerie concernant la détection des métastases, la délimitation des espèces de la lésion, les stratégies de résection préopératoire ainsi que les modifications peropératoires des stratégies de résection seront collectées dans une base de données. Les patients seront pris en charge immédiatement après leur sortie. Par conséquent, tous les six mois, ils seront envoyés à notre consultation spéciale. Les données que nous obtenons seront ensuite testées pour leur signification statistique et seront ensuite évaluées (MS Excel, SPSS). Les résultats seront publiés dans la littérature médicale.

Pour le trail, nous prévoyons d'utiliser les données des patients sur une période de 18 mois. Notre hôpital réalise environ 80 résections hépatiques chaque année, nous devrions donc être en mesure de recueillir 98 patients présentant des métastases colorectales. Avec ce montant, nous pouvons obtenir une analyse significative.

7. L'administration supplémentaire de produit de contraste pendant l'imagerie IRM comporte des risques et une pression supplémentaire pour les patients. Il est possible que cela entraîne une réaction sévère du corps (<1:100.000) qui peut être traité médicamenteux.

À notre avis, il n'y a pas de risque dû à l'allongement de l'intervention chirurgicale d'environ 4 heures pendant 10 minutes en raison de l'échographie avec produit de contraste. Ceci est dû à la morbidité chirurgicale par résection hépatique et non à la procédure de l'échographie.

8. Bénéfice possible pour le patient : Avec la possibilité d'avoir une séquence de stadification optimale avec une grande fiabilité en utilisant les méthodes d'imagerie d'aujourd'hui, non seulement de plus en plus de patients peuvent bénéficier de mesures thérapeutiques avec de fortes chances de guérison, mais beaucoup pourraient également être épargnés par des interventions chirurgicales inutiles.

Dans la littérature médicale, il existe encore une discussion controversée sur la modalité d'imagerie idéale en chirurgie hépatique. Ici, différents angles de vue rencontrent le même problème (vue chirurgicale/radiologique) à la fois la disponibilité des méthodes (scanner/IRM) et leur coût. Pour l'avancement des stratégies de traitement toujours plus complexes et interdisciplinaires des métastases hépatiques colorectales, il est essentiel d'utiliser une méthode d'imagerie fiable et respectivement une combinaison de méthodes. L'échographie peropératoire avec produit de contraste promet un bénéfice significatif dans la détection de lésions qui n'ont pas été détectées jusqu'à présent. À l'avenir, les patients pourraient en bénéficier grandement et ainsi obtenir un meilleur pronostic. Les données existantes jusqu'à présent ne sont pas suffisantes. Par conséquent, de notre point de vue, il est très important de considérer l'examen comparatif de toutes les modalités.

9. Critères d'abruption, révocation du respect de la fréquentation d'un parcours par le patient et facteurs qui ne permettent pas une intervention chirurgicale.

10. Participation volontaire et annulation de l'accord La participation du patient à ce projet est volontaire. La décision de participer ou non n'interfère pas avec le droit à la protection sanitaire ou à d'autres réalisations. La décision de participer ou non n'intervient pas avec la demande de protection de la santé ou d'autres services auxquels les patients ont droit. Les patients ne dénoncent en aucun cas leurs prétentions légales ou leurs droits en participant à cette étude. Lorsque les patients prennent la décision de participer, ils ont le pouvoir de retirer ou de révoquer leur consentement et d'interrompre leur participation.

11. La base éthique de cette étude est réalisée conformément à la déclaration de la 18e association médicale mondiale d'Helsinki, Finlande 1964 et les révisions ultérieures. L'étude sera présentée au comité d'éthique de Hambourg pour l'orientation professionnelle. Les éventuels changements ultérieurs seront présentés au comité d'éthique pour évaluation.

12. La confidentialité des données qui ont été collectées conformément au consentement des patients, en particulier les résultats, sous-tendent la discrétion et l'attribution de la confidentialité des données. Ils seront enregistrés et conservés sous format papier et support de données à la clinique Asklepios Barmbek, service de chirurgie générale et viscérale. L'utilisation de ces Données est effectuée sous un pseudonyme. Une transmission des données à des fins de recherche se fera également sous un pseudonyme. La même règle s'applique à la publication de l'étude et des résultats scientifiques.

Ces patients ont le droit d'exiger des informations concernant leurs données personnelles et les éventuels résultats personnels. Le cas échéant, le responsable de l'étude ou le responsable scientifique prendra la décision.

(L'enregistrement et la sauvegarde des données auront lieu pendant une période de dix ans.) En cas de révocation du consentement, les données déjà collectées seront ensuite utilisées dans ce format.

La littérature se trouve sous Citations