Wskaźnik wykrywalności przerzutów do wątroby za pomocą śródoperacyjnego ultrasonografii ze wzmocnionym kontrastem w porównaniu ze zwykłym obrazowaniem (CEIOUS-Liver)

1. Wstęp: Chirurgiczna resekcja przerzutów do wątroby w jelicie grubym jest jedyną metodą leczenia tych chorych (1). Ponieważ znaczna część tych pacjentów zostaje zdiagnozowana w stadium technicznym, którego nie można usunąć, większość pacjentów otrzymuje chemioterapię w celu uzyskania wtórnej resekcji (2). Szczególnie w przypadku tej grupy chorych konieczna jest skuteczna przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania, aby poznać dokładną liczbę i lokalizację przerzutów do wątroby. Standardowym obrazowaniem jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem, ostatnio możliwe jest również stworzenie analizy 3D w oparciu o obszary naczyniowe z danych 2D (3) (4). Alternatywnie można również zastosować obrazowanie MRI, ale ze względu na jego niedobory w obrazowaniu anatomii naczyń tylko częściowo nadaje się do planowania chirurgicznego i resekcji. Do tej pory ultrasonografia ze wzmocnieniem kontrastowym została rozwinięta i może być stosowana do oceny godności zmian chorobowych. W zależności od egzaminatora może dostarczyć bardzo przydatnych informacji (5). Ponieważ ultrasonografia śródoperacyjna jest najbardziej czułą i specyficzną metodą diagnostyczną (6), wydaje się, że śródoperacyjne zastosowanie ultrasonografii z kontrastem wydaje się samo nasuwać. Ponieważ niezbędne sondy ultradźwiękowe nie były dostępne do tej pory, wykonano tylko kilka doświadczeń (7).

Celem pracy jest porównanie wartości wszystkich opisanych metod pod kątem wykrywalności przerzutów do jelita grubego, w tym dostępnego obecnie śródoperacyjnego cm-ultrasonografii. Na podstawie porównania wszystkich nowoczesnych metod (64-liniowa tomografia komputerowa z podwójną helisą, wirtualne planowanie operacji 3D, rezonans magnetyczny Primovist 3 tesli, przed- i śródoperacyjna ultrasonografia ze wzmocnionym kontrastem) staramy się uzyskać wiarygodną rekomendację dotyczącą koniecznej przedoperacyjnej oceny stopnia zaawansowania.

1. Wstęp: stan badań/ argumentacja naukowa/ pytanie przewodnie W ciągu ostatnich 20 lat chirurgia przerzutów raka jelita grubego do wątroby bardzo się rozwinęła (8,9,10,11). W ośrodkach można wykonać nawet skomplikowane operacje ze śmiertelnością 0,1% i chorobowością 15%. Obecnie o resekcji decyduje nie liczba, ani lokalizacja przerzutów, ani pozawątrobowy wzrost guza, ale fakt, czy istnieje możliwość całkowitego wycięcia guza (12). Szczególnie ze względu na dalszy rozwój chemioterapeutyków neoadiuwantowych (13) i adjuwantowych (14) z jednej strony oraz rozwój techniczny (embolizacja wrotna (15), dwukrotna resekcja (16), wirtualne planowanie operacji (4), chirurgia nawigowana ( 17)) z drugiej strony zwiększyło liczbę pacjentów, którzy wtórnie kwalifikowali się do resekcji.

Zapotrzebowanie na obrazowanie przedoperacyjne wzrosło wraz z rozwojem technicznym i terapeutycznym. W perspektywie chirurgicznej i technicznej obrazowanie TK jamy brzusznej jest nadal standardem w planowaniu operacji, ponieważ oprócz obrazowania guza dobre obrazowanie anatomii naczyniowej umożliwia opracowanie strategii chirurgicznej (5). Obecnie dane z tomografii komputerowej 2D można wykorzystać do stworzenia trójwymiarowego obrazowania wątroby i jej unaczynienia w celu zaplanowania wirtualnej operacji z korzyścią zwłaszcza dla najbardziej skomplikowanych operacji (18). Z uwagi na wyraźnie lepszą rozdzielczość zmiany obrazowanie MRI wątroby ma duże znaczenie w piśmiennictwie i pozwala radiologom na wyższą jakość diagnozy (19), ale niekoniecznie ułatwia chirurgowi planowanie operacji (20). Badanie porównawcze z punktu widzenia chirurga mogłoby wykazać równą trafność obu metod (21). Co ciekawe, wspomniane badania wykazały, że wykrywanie przerzutów w zmienionej tkance wątroby (zwyrodnienie tłuszczowe/stan po chemioterapii) jest zmniejszone. W tych trudnych przypadkach ultrasonografia CE dostarcza decydujących informacji (22). Praktyczną wadą jest zależność od egzaminatora.

Ultrasonografia śródoperacyjna jest złotym standardem podczas operacji, można wykryć dodatkowe zmiany, które mogą zmienić strategię resekcji (6). Nawet jeśli istnieje tylko kilka doświadczeń ze śródoperacyjnymi sondami ultradźwiękowymi, które są w stanie wzmacniać kontrast, zakładamy zaletę zastosowania ultrasonografii z kontrastem (23) na sali operacyjnej. Opublikowane dotąd dane nie są wystarczającym dowodem.

Z naszego punktu widzenia konieczne jest przeprowadzenie prospektywnego badania porównującego wszystkie dostępne najnowocześniejsze metody obrazowania i dodanie śródoperacyjnej ultrasonografii z kontrastem w celu potwierdzenia jej efektu.

W czasach ograniczonych zasobów staje się coraz ważniejsze, przy dużej różnicy w kosztach metod obrazowania, określenie optymalnego stopnia zaawansowania dla tych złożonych pacjentów, który jednocześnie ma wystarczającą wartość dla chirurga, aby kontynuować operację.

3. Projekt Badanie jest pomyślane jako prospektywne, monocentryczne i kontrolowane badanie obserwacyjne.

4. Pierwszorzędowe punkty końcowe: śródoperacyjne wykrycie przerzutów do wątroby i porównanie z informacjami przedoperacyjnymi. Drugorzędowe punkty końcowe: porównanie wskaźników wykrywalności wszystkich metod obrazowania, porównanie czułości wszystkich metod obrazowania i porównanie swoistości wszystkich metod obrazowania.

5. Omówienie liczby przypadków i analiza statystyczna: Jako główną wartość docelową bierze się pod uwagę liczbę przerzutów wykrytych podczas operacji za pomocą ultradźwięków i CT/MRI.

Należy wykazać, że średnia liczba przerzutów do wątroby wykrytych za pomocą dwóch procedur CE-IOUS i CT/MRI jest różna. Średnio przy użyciu metody CE-IOUS dla próbki pacjenta wykrywa się 1,95 przerzutów, przed operacją wykrywa się 1,54 przerzutów za pomocą CT/MRI.

Odchylenie standardowe między wykrytymi przerzutami wynosi 1,10.

Hipoteza zerowa i alternatywna kluczowego pytania brzmi:

H0: dwie procedury CE-IOUS i CT/MRI wykrywają tę samą liczbę przerzutów, H1: CE-IOUS i CT/MRI wykrywają nierówną liczbę przerzutów. Przypuszcza się, że metoda CE-IOUS jest bardziej skuteczna w wykrywaniu przerzutów. Do przetestowania dwustronnego pytania zostanie wykorzystany sparowany test t ze średnią różnicą 0 w odniesieniu do bezwzględnej liczby wykrywalności na poziomie istotności 5% z mocą statystyczną 90%.

Aby móc udowodnić różnicę między tymi dwiema metodami, należy ocenić liczbę 78 pacjentów. W odniesieniu do 20% wskaźnika rezygnacji z badania zrekrutowano 98 pacjentów.

6. Populacja pacjentów: 98 pacjentów ma być włączonych do tego badania. Operacja i wykonanie: w pierwszym kontakcie wyjaśnimy naszym pacjentom plan badań. Przypadek zostanie omówiony na naszej interdyscyplinarnej konferencji onkologicznej. Kolejnym krokiem jest obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej jamy brzusznej i ultrasonografii z kontrastem. Dane z tomografii komputerowej będą gotowe do planowania operacji 3D.

W kolejnym kroku wykonujemy rezonans magnetyczny wątroby. Przedoperacyjne zostaną porównane wszystkie metody obrazowania. W ten sposób planujemy strategię operacyjną. Śródoperacyjnie standardowa USG zostanie uzupełniona środkami kontrastowymi (co prowadzi do wydłużenia 4-godzinnej operacji o 10 minut. Następnie przeprowadzamy resekcję wątroby.

Dane wszystkich technik obrazowania w zakresie wykrywania przerzutów, określenia gatunku zmiany, przedoperacyjnych strategii resekcji oraz śródoperacyjnych zmian strategii resekcji będą gromadzone w bazie danych. Pacjenci zostaną objęci opieką zaraz po wypisie. Dlatego co pół roku będą one wysyłane do naszej specjalnej konsultacji. Uzyskane przez nas dane zostaną następnie przetestowane pod kątem istotności statystycznej, a następnie poddane ocenie (MS Excel, SPSS). Wyniki zostaną opublikowane w literaturze medycznej.

Do śladu planujemy wykorzystać dane pacjentów za okres 18 miesięcy. W naszym szpitalu rocznie wykonuje się około 80 resekcji wątroby, więc powinniśmy zebrać 98 pacjentów z przerzutami do jelita grubego. Przy tej kwocie możemy uzyskać miarodajną analizę.

7. Dodatkowe podawanie środków kontrastowych podczas obrazowania MRI wiąże się z ryzykiem i dodatkowym obciążeniem dla pacjentów. Istnieje prawdopodobieństwo, że prowadzi to do ostrej reakcji organizmu (<1:100 000) które można leczyć leczniczo.

Naszym zdaniem nie ma zagrożenia wydłużenia trwającej około 4 godzin operacji o 10 minut ze względu na ultrasonografię z kontrastem. Wynika to z chorobowości chirurgicznej resekcji wątroby, a nie z powodu procedury ultrasonografii.

8. Możliwe korzyści dla pacjenta: Dzięki możliwości posiadania optymalnej kolejności stopniowania z wysoką niezawodnością przy użyciu dzisiejszych metod obrazowania, coraz więcej pacjentów może nie tylko skorzystać ze środków terapeutycznych z dużymi szansami na wyleczenie, ale także wielu oszczędzić niepotrzebnych operacji.

W literaturze medycznej wciąż toczy się kontrowersyjna dyskusja na temat idealnej metody obrazowania w chirurgii wątroby. Tutaj różne kąty widzenia napotykają na ten sam problem (widok chirurgiczny/radiologiczny), zarówno dostępność metod (CT/MRI), jak i ich koszt. Dla rozwoju coraz bardziej złożonych i interdyscyplinarnych strategii leczenia przerzutów do wątroby w jelicie grubym i odbytnicy konieczne jest zastosowanie niezawodnej metody obrazowania i odpowiednio kombinacji metod o dużym znaczeniu. Śródoperacyjna ultrasonografia ze środkiem kontrastowym obiecuje istotną korzyść w wykrywaniu zmian, które do tej pory nie zostały wykryte. W przyszłości pacjenci mogą z niej wiele skorzystać, a tym samym uzyskać lepsze rokowanie. Dotychczasowe dane nie są wystarczające. Dlatego z naszego punktu widzenia bardzo ważne jest rozważenie porównawczego rozważenia wszystkich modalności.

9. Kryteria nagłego uchylenia zgodności obecności śladu przez pacjenta i czynniki, które nie pozwalają na interwencję chirurgiczną.

10. Zgłoszenie dobrowolne i odwołanie zgody Zgłoszenie się pacjenta na ten projekt jest dobrowolne. Decyzja o wzięciu udziału lub nie, nie koliduje z prawem do ochrony sanitarnej lub innych dóbr. Decyzja o wzięciu udziału lub nie ma wpływu na Roszczenie Ochrony Zdrowia lub inne świadczenia, do których pacjenci są uprawnieni. Biorąc udział w tym badaniu, pacjenci w żaden sposób nie odrzucają swoich roszczeń prawnych ani praw. W przypadku podjęcia decyzji o uczestnictwie w badaniu pacjenci otrzymują możliwość wycofania lub odwołania zgody oraz rezygnacji z udziału.

11. Podstawa etyczna tego badania jest prowadzona zgodnie z deklaracją 18. Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego z Helsinek, Finlandia z 1964 r. i późniejszymi poprawkami. Badanie zostanie przedstawione Komisji Etyki w Hamburgu w celu doradztwa zawodowego. Ewentualne późniejsze zmiany zostaną przedstawione Komisji Etyki do oceny.

12. Prywatność danych, które zostały zebrane zgodnie z zgodą pacjentów, w szczególności wyniki, stanowią podstawę dyskrecji i cesji ochrony danych. Zostaną one zarejestrowane i zapisane w formie papierowej i na nośniku danych w klinice Asklepios Barmbek, na oddziale chirurgii ogólnej i wisceralnej. Korzystanie z tych Danych odbywa się pod pseudonimem. Przekazywanie danych do celów badawczych będzie również odbywać się pod pseudonimem. Ta sama zasada dotyczy publikacji badań i wyników naukowych.

Pacjenci ci mają prawo żądać informacji dotyczących ich danych osobowych i ewentualnych wyników osobistych. W stosownych przypadkach decyzję podejmie kierownik badania lub kierownik naukowy.

(Rejestracja i przechowywanie danych będzie odbywać się przez okres dziesięciu lat.) W przypadku cofnięcia zgody zebrane już dane będą dalej wykorzystywane w tym formacie.

Literatura znajduje się w sekcji Cytaty