Detektionsrate for levermetastaser med kontrastforstærket intraoperativ ultralyd sammenlignet med almindelig billeddannelse (CEIOUS-Liver)

1. Introduktion: Kirurgisk resektion af kolorektale levermetastaser er den eneste helbredende behandling for disse patienter (1). Fordi en stor del af disse patienter bliver diagnosticeret på et teknisk uopretteligt stadion, får de fleste patienter primært kemoterapi for at nå en sekundær resektion (2). Især for denne gruppe patienter er en effektiv præoperativ stadieinddeling nødvendig for at kende det nøjagtige antal og placering af levermetastaserne. Standard billeddannelse er abdominal CT med kontrastmiddel, på det seneste er det også muligt at lave en 3D-analyse baseret på vaskulatoriske territorier ud fra 2D-dataene (3) (4). Alternativt kan MR-billeddannelse også anvendes, men på grund af dens mangel i billeddannelsen af ​​vaskulær anatomi er den kun delvist egnet til kirurgisk planlægning og resektion. På nuværende tidspunkt er den kontrastforstærkede sonografi blevet videreudviklet og kan bruges til værdighedsevaluering af læsioner. Afhængigt af eksaminator kan det give meget nyttige oplysninger (5). Da den intraoperative ultralyd er den mest følsomme og specifikke diagnostiske procedure (6), synes den intraoperative brug af kontrastmiddel ultralyd at tyde på sig selv. Da de nødvendige ultralydsonder ikke var tilgængelige før nu, er der kun gjort nogle få erfaringer endnu (7).

Formålet med undersøgelsen er at sammenligne værdien af ​​alle beskrevne metoder under hensyntagen til påvisningshastigheden af ​​kolorektale metastaser, inklusive den nu tilgængelige intraoperative cm-ultralyd. Fra sammenligningen af ​​alle moderne metoder (64-linjers dobbelthelix CT, 3D virtuel operationsplanlægning, 3 tesla Primovist-MRI, præ- og intraoperativ kontrastforstærket sonografi) sigter vi efter at få en pålidelig anbefaling for den præoperative nødvendige stadieinddeling.

1. Baggrund: forskningsstatus/ videnskabelig argumentation/ førende spørgsmål I de sidste 20 år har operationen af ​​kolorektale levermetastaser udviklet sig meget (8,9,10,11). I centre kan selv komplekse operationer udføres med en dødelighed på 0,1 % og med en morbiditet på 15 %. I dag er hverken antallet eller lokaliseringen af ​​metastaser eller en ekstrahepatisk tumorvækst afgørende for en resektion, men kendsgerningen, hvis der er mulighed for en fuldstændig tumorudskæring (12). Især på grund af videreudviklingen af ​​neoadjuverende (13) og adjuverende (14) kemoterapeutika på den ene side og den tekniske udvikling (portalembolisering (15), to-gangs resektion (16), virtuel operationsplanlægning (4), navigeret kirurgi ( 17)) på den anden side øget antallet af patienter, der bliver resekterbare sekundært.

Efterspørgslen på præoperativ billeddannelse steg med den tekniske og terapeutiske udvikling. I kirurgisk og teknisk udsigt er abdomen-CT-billeddannelse stadig standard i operationsplanlægningen, fordi den gode vaskulære anatomi-billeddannelse udover tumor-billeddannelsen muliggør en kirurgisk strategi (5). I dag kan 2D CT-data bruges til at skabe en 3D-billeddannelse af leveren og dens vaskularisering for at planlægge en virtuel operation, der gavner især de mest komplekse operationer (18). På grund af den tydeligt bedre opløsning af en læsion har MR-billeddannelse af leveren en høj betydning i litteraturen og giver radiologer en højere kvalitet af deres diagnose (19), men letter ikke obligatorisk operationsplanlægningen for kirurgen (20). En sammenlignende undersøgelse i et kirurgsynspunkt kunne vise en lige validitet af begge modaliteter (21). Interessant nok viste de nævnte undersøgelser, at påvisningen af ​​metastaser i ændret levervæv (fedt degeneration/status efter kemoterapi) er reduceret. I disse vanskelige tilfælde giver CE-sonografien de afgørende informationer (22). Den praktiske ulempe er afhængigheden af ​​eksaminator.

Intraoperativ sonografi er guldstandardproceduren under operationen, yderligere læsioner kan påvises, som kan ændre resektionsstrategien (6). Selvom der kun er få erfaringer med intraoperative ultralydsonder, der er i stand til at gøre kontrastforstærkning, antager vi en fordel ved brugen af ​​kontrastmiddelsonografi (23) på operationsstuen. De endnu offentliggjorte data er ikke nok til at sikre bevis.

Efter vores synspunkt er det nødvendigt at udføre en prospektiv undersøgelse, der sammenligner alle tilgængelige avancerede billeddannelsesmetoder og tilføjer den intraoperative kontrastforstærkede ultralyd for at validere dens effekt.

I tider med begrænsede ressourcer bliver det mere og mere vigtigt med stor forskel på omkostningerne til billeddiagnostiske modaliteter at definere en optimal iscenesættelse for disse komplekse patienter, som samtidig har værdi nok til, at kirurgen kan gå videre med en operation.

3. Design Studiet er opfattet som et prospektivt, monocentrisk og kontrolleret observationsstudie.

4. Primære endepunkter: påvisning af levermetastaser intraoperativt og sammenligning med præoperativ information. Sekundære endepunkter: sammenligning af detektionshastighederne for alle billeddannelsesmetoder, sammenligning af følsomheden af ​​alle billeddannelsesmetoder og sammenligning af specificiteten af ​​alle billeddannelsesmetoder.

5. Caseload diskussion og statistisk analyse: Som det primære måltal tages antallet af metastaser påvist under operationen med ultralyd og CT/MRI i betragtning.

Det skal påvises, at det gennemsnitlige antal levermetastaser, der er blevet påvist ved hjælp af de to procedurer CE-IOUS og CT/MRI, er forskellige. I gennemsnit påviser CE-IOUS-metoden for patientprøven 1,95 metastaser, før operationen påviser 1,54 metastaser ved hjælp af CT/MRI.

Standardafvigelsen mellem de påviste metastaser er 1,10.

Nøglespørgsmålets nul- og alternative hypotese er:

H0: de to procedurer CE-IOUS og CT/MRI påviser det samme antal metastaser, H1: CE-IOUS og CT/MRI påviser ulige antal metastaser. Det er blevet antaget, at CE-IOUS-metoden er mere vellykket til påvisning af metastaserne. For at teste det tosidede spørgsmål vil der blive brugt en parret T-test med en gennemsnitlig forskel på 0 vedrørende det absolutte detektionstal på et signifikansniveau på 5% med en statistisk styrke på 90%.

For at kunne bevise forskellen mellem de to metoder skal et antal på 78 patienter evalueres. Med hensyn til 20 % frafaldsprocenten blev 98 patienter rekrutteret.

6. Patientpopulation: 98 patienter formodes at være inkluderet i denne undersøgelse. Drift og udførelse: i den første kontakt vil vi forklare vores patienter forskningsplanen. Sagen vil blive diskuteret på vores tværfaglige tumorkonference. Næste trin er billeddannelse med CT abdomen og kontrastmiddel sonografi. Data fra CT vil blive færdiggjort til en 3D operationsplanlægning.

I næste trin udfører vi en MRI af leveren. Præoperativt vil alle billeddannelsesmetoder blive sammenlignet. Derfor planlægger vi en operativ strategi. Intraoperativt vil den almindelige sonografi blive suppleret med kontrastmidler (dette fører til en forlængelse af 4 timers operationen med 10 minutter. Bagefter udfører vi leverresektionen.

Data for alle billeddiagnostiske teknikker med hensyn til påvisning af metastaser, artsafgrænsning af læsionen, præoperative resektionsstrategier samt intraoperative ændringer af resektionsstrategierne vil blive samlet i en database. Patienterne vil få pleje umiddelbart efter udskrivelsen. Derfor vil de hvert halve år blive sendt til vores særlige konsultation. De data, vi får, vil efterfølgende blive testet for statistisk signifikans og vil derefter blive evalueret (MS Excel, SPSS). Resultaterne vil blive offentliggjort i medicinsk litteratur.

Til sporet planlægger vi at bruge data fra patienter i en periode på 18 måneder. Vores hospital udfører omkring 80 leverresektioner hvert år, så vi skulle være i stand til at indsamle 98 patienter med kolorektale metastaser. Med dette beløb kan vi få en meningsfuld analyse.

7. Der er risici og yderligere belastning for patienter ved yderligere administration af kontrastmidler under MR-billeddannelse. Der er en mulighed for, at det fører til en alvorlig reaktion af kroppen (<1:100.000) som kan behandles medicinsk.

Efter vores mening er der ingen risiko på grund af forlængelsen af ​​den ca. 4 timers varige operation i 10 minutter på grund af kontrastmidlets sonografi. Dette er på grund af den kirurgiske sygelighed ved leverresektion ikke på grund af proceduren for sonografi.

8. Mulig fordel for patienten: Med muligheden for at have en optimal iscenesættelsessekvens med høj pålidelighed ved hjælp af nutidens billeddiagnostiske metoder kan ikke blot flere og flere patienter drage fordel af terapeutiske tiltag med høje chancer for helbredelse, men mange kan også blive skånet for unødvendige operationer.

I medicinsk litteratur er der stadig en kontroversiel diskussion om den ideelle billeddannelsesmodalitet ved leverkirurgi. Her støder forskellige synsvinkler på det samme problem (kirurgisk/radiologisk syn) både tilgængelighed af metoder (CT/MRI) og deres omkostninger. For at fremme de altid mere komplekse og tværfaglige stemplede behandlingsstrategier af kolorektale levermetastaser er det afgørende at anvende en pålidelig billeddiagnostisk metode og henholdsvis en kombination af metoder for høj betydning. Den intraoperative sonografi med kontrastmidler lover en betydelig fordel ved påvisning af læsioner, som ikke er blevet opdaget indtil videre. I fremtiden kan patienterne få meget gavn af det og dermed få en bedre prognose. De hidtil eksisterende data er ikke tilstrækkelige. Derfor er det fra vores synspunkt meget vigtigt at overveje den komparative overvejelse af alle modaliteter.

9. Abruptionskriterier tilbagekaldelse af overensstemmelse med deltagelse af et spor gennem patienten og faktorer, som ikke tillader et kirurgisk indgreb.

10. Frivilligt fremmøde og imødegåelse af overensstemmelsen. Patientens deltagelse i dette projekt er frivillig. Beslutningen om at deltage eller ej griber ikke ind i retten til hygiejnebeskyttelse eller andre præstationer. Beslutningen om at deltage eller ej griber ikke ind i sundhedsbeskyttelseskravet eller andre tjenester, som patienterne har ret til. Patienterne fordømmer på ingen måde deres juridiske krav eller rettigheder ved at deltage i denne undersøgelse. Når patienterne træffer en beslutning om at deltage, får de beføjelse til at trække eller tilbagekalde deres samtykke og afbryde deres deltagelse.

11. Etisk grundlag for denne undersøgelse er udført i henhold til erklæringen fra den 18. verdenslægeforening i Helsinki, Finland 1964 og de senere revisioner. Undersøgelsen vil blive præsenteret for den etiske komité i Hamborg for karrierejuridisk rådgivning. Eventuelle efterfølgende ændringer vil blive forelagt den etiske komité til vurdering.

12. Databeskyttelse, der er blevet indsamlet i henhold til patientens samtykke, især resultater, ligger til grund for skøn og tildelingen af ​​databeskyttelse. De vil blive optaget og gemt i papirformat og datamedie i Asklepios-klinikken Barmbek, afdeling for generel og visceral kirurgi. Brugen af ​​disse data udføres pseudonymt. En transmission af dataene til forskningsformål vil også ske pseudonymt. Samme regel gælder for offentliggørelse af undersøgelses- og videnskabelige resultater.

Disse patienter har ret til at kræve oplysninger om deres persondata og eventuelle personlige resultater. Hvor det er relevant, vil undersøgelsens leder eller den videnskabelige leder træffe beslutningen.

(Optagelsen og lagringen af ​​data vil finde sted i en periode på ti år.) I tilfælde af tilbagekaldelse af samtykket vil de allerede indsamlede data blive brugt yderligere i dette format.

Litteraturen findes under Citater