Maksametastaasien havaitsemisnopeus kontrastilla tehostetulla intraoperatiivisella ultraäänellä verrattuna tavalliseen kuvantamiseen (CEIOUS-Liver)

1. Johdanto: Kolorektaalisten maksametastaasien kirurginen resektio on näiden potilaiden ainoa parantava hoito (1). Koska suurin osa näistä potilaista diagnosoidaan teknisesti irresekoitavissa olevalla stadionilla, useimmat potilaat saavat ensisijaisesti kemoterapian päästäkseen toissijaiseen resektioon (2). Erityisesti tälle potilasryhmälle tarvitaan tehokas preoperatiivinen vaiheistus, jotta tiedetään maksametastaasien tarkka lukumäärä ja sijainti. Vakiokuvaus on vatsan TT varjoaineella, viime aikoina on myös mahdollista tehdä 2D-tiedoista verisuonialueisiin perustuva 3D-analyysi (3) (4). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää myös MRI-kuvausta, mutta se soveltuu vain osittain leikkauksen suunnitteluun ja resektioon puutteellisuutensa vuoksi verisuonianatomian kuvantamisessa. Tähän mennessä kontrastitehostesonografiaa on kehitetty edelleen ja sitä voidaan käyttää leesioiden arvokkuuden arvioinnissa. Tutkijasta riippuen se voi tarjota erittäin hyödyllistä tietoa (5). Koska intraoperatiivinen ultraääni on herkin ja spesifisin diagnostinen toimenpide (6), varjoaineultraäänen intraoperatiivinen käyttö näyttää viittaavan itsestään. Koska tarvittavia ultraääniluotaimia ei tähän mennessä ollut saatavilla, on vain muutama kokemus vielä tehty (7).

Tutkimuksen tavoitteena on vertailla kaikkien kuvattujen menetelmien arvoa kolorektaalisten etäpesäkkeiden havaitsemisasteen huomioon ottaen, mukaan lukien tähän mennessä saatavilla oleva intraoperatiivinen cm-ultraääni. Kaikkien nykyaikaisten menetelmien vertailusta (64-rivinen doublehelix CT, 3D-virtuaalileikkaussuunnittelu, 3 teslan Primovist-MRI, pre- ja intraoperatiivinen kontrastitehostesonografia) pyrimme saamaan luotettavan suosituksen leikkausta edeltävään lavastusta varten.

1. Tausta: tutkimuksen tila/ tieteellinen argumentointi/ johtava kysymys Viimeisten 20 vuoden aikana kolorektaalisten maksaetäpesäkkeiden kirurgia on kehittynyt paljon (8,9,10,11). Keskuksissa voidaan tehdä monimutkaisiakin leikkauksia, joiden kuolleisuus on 0,1 % ja sairastuvuus 15 %. Nykyään etäpesäkkeiden tai ekstrahepaattisen kasvaimen kasvun määrä tai sijainti ei ole ratkaisevaa resektiolle, vaan se, onko mahdollista täydellinen kasvaimen leikkaus (12). Varsinkin toisaalta neoadjuvantti (13) ja adjuvantti (14) kemoterapian jatkokehityksen ja teknisen kehityksen vuoksi (portaaliembolisaatio (15), kaksinkertainen resektio (16), virtuaalinen leikkaussuunnittelu (4), navigoitu kirurgia ( 17)) toisaalta lisäsi toissijaisesti leikattavissa olevien potilaiden määrää.

Preoperatiivisen kuvantamisen kysyntä kasvoi teknisen ja terapeuttisen kehityksen myötä. Kirurgisessa ja teknisessä näkökulmassa vatsan TT-kuvaus on edelleen vakiona leikkauksen suunnittelussa, koska kasvainkuvauksen lisäksi hyvä verisuonianatomiakuvaus mahdollistaa leikkausstrategian (5). Nykyään 2D CT -tietoja voidaan käyttää maksan ja sen vaskularisaatioiden 3D-kuvauksen luomiseen virtuaalisen leikkauksen suunnittelua varten, joka hyödyttää erityisesti kaikkein monimutkaisimpia leikkauksia (18). Leesion selkeästi paremman resoluution vuoksi maksan MRI-kuvauksella on suuri merkitys kirjallisuudessa ja se mahdollistaa radiologien diagnoosinsa paremman laadun (19), mutta se ei välttämättä helpota kirurgin leikkauksen suunnittelua (20). Kirurgien näkökulmasta vertaileva tutkimus voisi osoittaa molempien menetelmien yhtäläisen pätevyyden (21). Mielenkiintoista on, että mainitut tutkimukset osoittivat, että etäpesäkkeiden havaitseminen muuttuneessa maksakudoksessa (rasvan rappeuma/tila kemoterapian jälkeen) vähenee. Näissä vaikeissa tapauksissa CE-sonografia antaa ratkaisevan tiedon (22). Käytännön haittapuoli on riippuvuus tutkijasta.

Intraoperatiivinen sonografia on kultainen standardi toimenpide leikkauksen aikana, jolloin voidaan havaita lisää leesioita, jotka voivat muuttaa resektiostrategiaa (6). Vaikka kokemuksia intraoperatiivisista ultraääniantureista, jotka pystyvät tekemään kontrastia, on vain vähän, oletamme varjoainesonografian (23) käytön etuna leikkaussalissa. Vielä julkaistut tiedot eivät riitä varmaksi todisteeksi.

Näkemyksemme mukaan on välttämätöntä tehdä prospektiivinen tutkimus, jossa verrataan kaikkia saatavilla olevia nykyaikaisia ​​kuvantamismenetelmiä ja lisätään intraoperatiivinen kontrastitehostettu ultraääni sen vaikutuksen vahvistamiseksi.

Rajallisten resurssien aikoina on yhä tärkeämpää, sillä kuvantamismenetelmien kustannuksissa on paljon eroja, määrittää näille monimutkaisille potilaille optimaalinen vaihe, jolla on samalla tarpeeksi arvoa kirurgille leikkauksen jatkamiseksi.

3. Suunnittelu Tutkimus on suunniteltu prospektiiviseksi, yksikeskiseksi ja kontrolloiduksi havainnointitutkimukseksi.

4. Ensisijaiset päätepisteet: maksametastaasien havaitseminen leikkauksen aikana ja vertailu ennen leikkausta saatuihin tietoihin. Toissijaiset päätepisteet: kaikkien kuvantamismenetelmien havaitsemisnopeuksien vertailu, kaikkien kuvantamismenetelmien herkkyyden vertailu ja kaikkien kuvantamismenetelmien spesifisyyden vertailu.

5. Tapauskuormakeskustelu ja tilastollinen analyysi: Ensisijaisena kohdelukuna otetaan huomioon leikkauksen aikana ultraäänellä ja TT/MRI:llä havaittujen etäpesäkkeiden määrä.

On osoitettava, että kahdella CE-IOUS- ja CT/MRI-menetelmällä havaittujen maksametastaasien keskimääräinen lukumäärä on erilainen. CE-IOUS-menetelmää käytettäessä potilasnäyte havaitsee keskimäärin 1,95 etäpesäkettä, ennen leikkausta 1,54 metastaasia TT/MRI:n avulla.

Havaittujen etäpesäkkeiden välinen standardipoikkeama on 1,10.

Avainkysymyksen nolla- ja vaihtoehtoinen hypoteesi on:

H0: kaksi menettelyä CE-IOUS ja CT/MRI havaitsevat saman määrän etäpesäkkeitä, H1: CE-IOUS ja CT/MRI havaitsevat epäyhtenäisen määrän metastaaseja. On oletettu, että CE-IOUS-menetelmä on onnistuneempi metastaasien havaitsemisessa. Kaksipuolisen kysymyksen testaamiseen käytetään parillista T-testiä, jonka keskimääräinen ero on 0 absoluuttisen havainnointiluvun suhteen 5 %:n merkitsevyystasolla ja tilastollisen tehon ollessa 90 %.

Jotta näiden kahden menetelmän välinen ero voidaan todistaa, on arvioitava 78 potilasta. Poistojen keskeyttäneiden 20 %:n osalta rekrytoitiin 98 potilasta.

6. Potilaspopulaatio: 98 potilasta on tarkoitus ottaa mukaan tähän tutkimukseen. Käyttö ja toteutus: ensimmäisessä yhteydenotossa kerromme potilaillemme tutkimussuunnitelman. Tapauksesta keskustellaan monitieteisessä kasvainkonferenssissamme. Seuraava vaihe on kuvantaminen vatsan CT:llä ja varjoainesonografialla. TT:n tiedot viimeistellään 3D-leikkauksen suunnittelua varten.

Seuraavassa vaiheessa teemme maksan magneettikuvauksen. Kaikkia kuvantamismenetelmiä verrataan ennen leikkausta. Suunnittelemme siis operatiivisen strategian. Leikkauksen aikana säännöllistä ultraäänitutkimusta täydennetään varjoaineella (tämä johtaa 4 tunnin leikkauksen pidentämiseen 10 minuutilla. Tämän jälkeen teemme maksaresektion.

Tietokantaan kerätään tiedot kaikista kuvantamistekniikoista, jotka liittyvät etäpesäkkeiden havaitsemiseen, leesion lajin määrittelyyn, preoperatiivisiin resektiostrategioihin sekä leikkausstrategioiden intraoperatiivisiin muutoksiin. Potilaille tarjotaan hoitoa heti kotiutumisen jälkeen. Siksi ne lähetetään kuuden kuukauden välein erityiskonsultaatioomme. Saamamme data testataan myöhemmin tilastollisen merkitsevyyden suhteen ja sen jälkeen arvioidaan (MS Excel, SPSS). Tulokset julkaistaan ​​lääketieteellisessä kirjallisuudessa.

Reitillä aiomme käyttää potilaiden tietoja 18 kuukauden ajanjaksolla. Sairaalassamme tehdään vuosittain noin 80 maksaresektiota, joten voimme kerätä 98 potilasta, joilla on paksusuolen ja peräsuolen etäpesäkkeitä. Tällä summalla saamme mielekkään analyysin.

7. Varjoaineen lisäannos magneettikuvauksen aikana aiheuttaa riskejä ja lisärasitusta potilaille. On mahdollista, että se johtaa kehon vakavaan reaktioon (<1:100 000) joita voidaan hoitaa lääkkeillä.

Mielestämme ei ole olemassa riskiä noin 4 tuntia kestävän leikkauksen venymisestä 10 minuutiksi varjoainesonografian vuoksi. Tämä johtuu maksaresektion aiheuttamasta kirurgisesta sairastumisesta, ei sonografian menettelystä.

8. Mahdollinen hyöty potilaalle: Kun nykypäivän kuvantamismenetelmiä käyttäen on mahdollista saada optimaalinen vaiheistusjakso erittäin luotettavasti, yhä useammat potilaat voivat hyötyä terapeuttisista toimenpiteistä, joilla on suuret mahdollisuudet parantua, vaan monet saattavat myös säästyä tarpeettomilta leikkauksilta.

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa käydään edelleen kiistanalaista keskustelua ihanteellisesta kuvantamismenetelmästä maksakirurgiassa. Tässä eri näkökulmat kohtaavat saman ongelman (kirurginen/radiologinen näkymä) sekä menetelmien saatavuudessa (CT/MRI) että niiden kustannuksissa. Kolorektaalisten maksaetäpesäkkeiden aina monimutkaisempien ja poikkitieteellisten leimattujen hoitostrategioiden edistämiseksi on elintärkeää käyttää luotettavaa kuvantamismenetelmää ja vastaavasti erittäin merkittävän menetelmien yhdistelmää. Leikkauksensisäinen varjoainesonografia lupaa merkittävää hyötyä toistaiseksi havaitsemattomien leesioiden havaitsemisessa. Jatkossa potilaat voivat hyötyä siitä paljon ja saada siten paremman ennusteen. Tähän mennessä olemassa olevat tiedot eivät ole riittäviä. Siksi meidän näkökulmastamme on erittäin tärkeää harkita kaikkien modaliteettien vertailevaa tarkastelua.

9. Abruptiokriteerit kumoaminen potilaan kautta kulkevan polun ja tekijöiden perusteella, jotka eivät salli kirurgista toimenpiteitä.

10. Vapaaehtoinen läsnäolo ja määräysten vastalause Potilaan osallistuminen tähän projektiin on vapaaehtoista. Päätös osallistua vai ei, ei vaikuta oikeuteen terveyteen tai muihin saavutuksiin. Päätös osallistumisesta tai kieltäytymisestä ei vaikuta terveydensuojeluvaatimukseen tai muihin palveluihin, joihin potilaalla on oikeus. Potilaat eivät millään tavoin sano laillisia vaatimuksiaan tai oikeuksiaan osallistumalla tähän tutkimukseen. Kun potilaat tekevät päätöksen osallistua, he saavat valtuudet peruuttaa tai peruuttaa suostumuksensa ja keskeyttää osallistumisensa.

11. Tämän tutkimuksen eettiset perusteet toteutetaan Helsingin 18. Maailman lääkäriliiton julistuksen 1964 ja myöhempien tarkistusten mukaisesti. Tutkimus esitellään Hampurin eettiselle komitealle uraoikeudellista neuvontaa varten. Mahdolliset myöhemmät muutokset esitetään eettisen toimikunnan arvioitavaksi.

12. Tietosuoja, joka on kerätty potilaan suostumuksen mukaisesti, erityisesti tulokset, ovat harkinnan ja tietosuojamääräyksen perusta. Ne tallennetaan ja tallennetaan paperimuodossa ja tietovälineellä Asklepios-klinikan Barmbekissa, yleis- ja sisäelinten kirurgian osastolla. Näiden tietojen käyttö tapahtuu pseudonyymeinä. Tietojen siirto tutkimustarkoituksiin tapahtuu myös pseudonyymeinä. Sama sääntö koskee tutkimus- ja tieteellisten tulosten julkaisemista.

Näillä potilailla on oikeus vaatia tietoja henkilötiedoistaan ​​ja mahdollisista henkilökohtaisista tuloksistaan. Tarvittaessa päätöksen tekee tutkimuksen johtaja tai tieteellinen johtaja.

(Tietojen tallennus ja tallennus tapahtuu kymmenen vuoden ajan.) Jos suostumus peruutetaan, jo kerättyjä tietoja käytetään edelleen tässä muodossa.

Kirjallisuus löytyy Sitaatit-kohdasta