Частота обнаружения метастазов в печени при интраоперационном ультразвуковом исследовании с контрастным усилением по сравнению с обычной визуализацией (CEIOUS-Liver)

1. Введение. Хирургическая резекция метастазов колоректального рака в печень является единственным радикальным методом лечения этих пациентов (1). Поскольку большая часть этих пациентов диагностируется на технической нерезектабельной стадии, большинство пациентов сначала получают химиотерапию, чтобы достичь вторичной резекции (2). Специально для этой группы пациентов необходимо эффективное предоперационное стадирование, чтобы знать точное количество и локализацию метастазов в печени. Стандартной визуализацией является КТ брюшной полости с контрастным веществом, в последнее время также возможно создание 3D-анализа на основе сосудистых территорий из 2D-данных (3) (4). В качестве альтернативы также можно использовать МРТ, но из-за его недостатков в визуализации анатомии сосудов он лишь частично подходит для хирургического планирования и резекции. К настоящему времени сонография с контрастным усилением получила дальнейшее развитие и может использоваться для качественной оценки поражений. В зависимости от экзаменатора он может предоставить очень полезную информацию (5). Поскольку интраоперационное УЗИ является наиболее чувствительной и специфичной диагностической процедурой (6), интраоперационное использование ультразвука с контрастным веществом представляется само собой разумеющимся. Поскольку необходимые ультразвуковые датчики до сих пор не были доступны, было проведено лишь несколько опытов (7).

Цель исследования — сравнить ценность всех описанных методов с учетом частоты выявления колоректальных метастазов, в том числе доступного в настоящее время интраоперационного см-УЗИ. На основе сравнения всех современных методов (64-строчная двухспиральная КТ, трехмерное виртуальное планирование операции, 3 Тл Примовист-МРТ, пред- и интраоперационная сонография с контрастным усилением) мы стремимся получить надежные рекомендации по предоперационной необходимой стадии.

1. Предыстория: состояние исследований/ научная аргументация/ главный вопрос За последние 20 лет хирургия метастазов колоректального рака в печень значительно развилась (8,9,10,11). В центрах можно делать даже сложные операции со смертностью 0,1% и заболеваемостью 15%. Сегодня решающее значение для проведения резекции имеет не количество, не локализация метастазов или внепеченочный рост опухоли, а тот факт, есть ли возможность полного иссечения опухоли (12). Особенно из-за дальнейшего развития неоадъювантной (13) и адъювантной (14) химиотерапии, с одной стороны, и технического развития (портальная эмболизация (15), двукратная резекция (16), виртуальное планирование операции (4), навигационная хирургия ( 17)) с другой стороны, увеличилось число больных, ставших резектабельными вторично.

Спрос на предоперационную визуализацию увеличился с техническими и терапевтическими разработками. С хирургической и технической точек зрения КТ брюшной полости по-прежнему является стандартом при планировании операции, потому что, помимо визуализации опухоли, хорошая визуализация сосудистой анатомии позволяет определить хирургическую тактику (5). Сегодня данные 2D-КТ можно использовать для создания 3D-изображения печени и ее васкуляризации для планирования виртуальной хирургии, особенно при наиболее сложных операциях (18). Из-за отчетливо лучшего разрешения поражения МРТ печени имеет большое значение в литературе и позволяет радиологам более качественно ставить диагноз (19), но не обязательно облегчает хирургу планирование операции (20). Сравнительное исследование с точки зрения хирурга может показать равную достоверность обоих методов (21). Интересно, что упомянутые исследования показали, что обнаружение метастазов в измененной ткани печени (жировая дистрофия/состояние после химиотерапии) снижается. В этих сложных случаях КЭ-сонография дает решающую информацию (22). Практическим недостатком является зависимость от экзаменатора.

Интраоперационная сонография является золотым стандартом во время операции, так как могут быть обнаружены дополнительные поражения, которые могут изменить стратегию резекции (6). Даже если имеется лишь несколько опытов использования интраоперационных ультразвуковых датчиков, способных усиливать контраст, мы предполагаем преимущество использования сонографии с контрастным веществом (23) в операционной. Пока еще опубликованных данных недостаточно для гарантированного доказательства.

С нашей точки зрения, необходимо провести проспективное исследование, сравнивая все доступные современные методы визуализации и добавляя интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастным усилением, чтобы подтвердить его эффективность.

Во времена ограниченных ресурсов становится все более и более важным с большой разницей в стоимости методов визуализации определить оптимальную стадию для этих сложных пациентов, которая в то же время имеет достаточную ценность для хирурга, чтобы продолжить операцию.

3. Дизайн Исследование задумано как проспективное, моноцентрическое и контролируемое обсервационное исследование.

4. Первичные конечные точки: обнаружение метастазов в печени во время операции и сравнение с дооперационной информацией. Вторичные конечные точки: сравнение частоты обнаружения всех методов визуализации, сравнение чувствительности всех методов визуализации и сравнение специфичности всех методов визуализации.

5. Обсуждение загруженности пациентов и статистический анализ. В качестве основного целевого показателя принимается во внимание количество метастазов, выявленных во время операции с помощью УЗИ и КТ/МРТ.

Необходимо показать, что среднее количество метастазов в печени, выявленных с помощью двух процедур КЭ-ИОУЗИ и КТ/МРТ, различается. В среднем с помощью метода CE-IOUS в образце пациента выявляют 1,95 метастаза, до операции выявляют 1,54 метастаза с помощью КТ/МРТ.

Стандартное отклонение между обнаруженными метастазами составляет 1,10.

Нулевая и альтернативная гипотеза ключевого вопроса:

H0: две процедуры CE-IOUS и КТ/МРТ обнаруживают одинаковое количество метастазов, H1: CE-IOUS и CT/MRI обнаруживают неравное количество метастазов. Предполагается, что метод CE-IOUS более успешен в обнаружении метастазов. Для проверки двустороннего вопроса будет использоваться парный Т-критерий со средней разницей 0 относительно абсолютного числа обнаружения на уровне значимости 5% со статистической мощностью 90%.

Чтобы иметь возможность доказать разницу между двумя методами, необходимо оценить 78 пациентов. Что касается 20% выбывших из исследования, то было набрано 98 пациентов.

6. Популяция пациентов: в это исследование предполагается включить 98 пациентов. Операция и выполнение: при первом контакте мы объясним нашим пациентам план исследования. Случай будет обсуждаться на нашей междисциплинарной онкологической конференции. Следующим шагом является визуализация с помощью КТ брюшной полости и УЗИ с контрастным веществом. Данные КТ будут готовы для планирования операции в 3D.

На следующем этапе мы проводим МРТ печени. Перед операцией будут сравниваться все методы визуализации. Таким образом, мы планируем оперативную стратегию. Интраоперационно регулярная сонография будет дополнена контрастными веществами (это приводит к продлению 4-часовой операции на 10 минут. После этого выполняем резекцию печени.

Данные обо всех методах визуализации в отношении обнаружения метастазов, определения вида поражения, предоперационных стратегий резекции, а также интраоперационных изменений стратегий резекции будут собраны в базе данных. Пациентам будет оказана помощь сразу после выписки. Поэтому каждые полгода они будут отправляться к нам на специальную консультацию. Полученные данные впоследствии будут проверены на статистическую значимость, а затем оценены (MS Excel, SPSS). Результаты будут опубликованы в медицинской литературе.

Для следа мы планируем использовать данные пациентов в течение 18 месяцев. В нашей больнице ежегодно проводится около 80 резекций печени, поэтому мы должны собрать 98 пациентов с колоректальными метастазами. С этой суммой мы можем получить содержательный анализ.

7. Существуют риски и дополнительная нагрузка для пациентов при дополнительном введении контрастных веществ во время МРТ. Есть вероятность, что это приведет к тяжелой реакции организма (<1:100.000) которые можно лечить лекарственными средствами.

По нашему мнению, нет никакого риска из-за удлинения операции продолжительностью около 4 часов на 10 минут из-за сонографии с контрастным веществом. Это связано с хирургической заболеваемостью при резекции печени, а не с процедурой УЗИ.

8. Возможная польза для пациента: возможность оптимальной последовательности стадирования с высокой надежностью с использованием современных методов визуализации не только позволяет все большему количеству пациентов получать пользу от терапевтических мер с высокими шансами на излечение, но и многих из них можно избавить от ненужных операций.

В медицинской литературе до сих пор ведутся спорные дискуссии об идеальном методе визуализации в хирургии печени. Здесь разные ракурсы сталкиваются с одной и той же проблемой (хирургический/радиологический вид) как с доступностью методов (КТ/МРТ), так и с их стоимостью. Для продвижения все более сложных и междисциплинарных штампованных стратегий лечения колоректальных метастазов в печени жизненно важно использовать надежный метод визуализации и, соответственно, для высокой значимости комбинацию методов. Интраоперационная сонография с контрастным веществом обещает значительную пользу в обнаружении поражений, которые до сих пор не были обнаружены. В будущем пациенты могут извлечь из этого большую пользу и, таким образом, получить лучший прогноз. Имеющихся на сегодняшний день данных недостаточно. Поэтому, с нашей точки зрения, очень важно рассмотреть сравнительное рассмотрение всех модальностей.

9. Отказ от критерия прерывания в соответствии с посещаемостью больного и факторами, не позволяющими провести хирургическое вмешательство.

10. Добровольное участие и отмена согласия Присутствие пациента на данном проекте является добровольным. Решение об участии или неучастии не влияет на право на санитарную охрану или другие достижения. Решение об участии или отказе не влияет на заявление о защите здоровья или другие услуги, на которые имеют право пациенты. Пациенты никоим образом не отказываются от своих законных требований или прав, принимая участие в этом исследовании. Когда пациенты принимают решение принять участие, им предоставляется право отозвать или отозвать свое согласие и прекратить свое участие.

11. Этическая основа данного исследования осуществляется в соответствии с декларацией 18-й Всемирной медицинской ассоциации Хельсинки, Финляндия 1964 г. и более поздними редакциями. Исследование будет представлено Комитету по этике Гамбурга для профессионального юридического консультирования. Возможные последующие изменения будут представлены для оценки Комитету по этике.

12. Конфиденциальность данных, которые были собраны с согласия пациентов, особенно результаты, лежат в основе конфиденциальности и назначения конфиденциальности данных. Они будут записаны и сохранены в бумажном формате и на носителе данных в клинике Асклепиос Бармбек, отделении общей и висцеральной хирургии. Использование этих Данных осуществляется под псевдонимом. Передача данных для исследовательских целей также будет осуществляться под псевдонимом. То же правило применяется к публикации исследований и научных результатов.

Эти пациенты имеют право требовать информацию о своих личных данных и возможных личных результатах. При необходимости решение принимает руководитель исследования или научный руководитель.

(Запись и сохранение данных будет осуществляться в течение десяти лет.) В случае отзыва согласия уже собранные данные будут в дальнейшем использоваться в этом формате.

Литература находится в разделе Цитаты