与常规成像相比，术中超声造影肝转移的检出率 (CEIOUS-Liver)

1. 简介：结直肠癌肝转移手术切除是唯一的根治性治疗方法(1)。 由于这些患者中的大部分在技术上无法切除的体育场内被诊断出来，因此大多数患者主要接受化疗以达到二次切除 (2)。 特别是对于这组患者，需要进行有效的术前分期以了解肝转移的确切数量和位置。 标准成像是使用造影剂的腹部 CT，最近还可以根据 2D 数据 (3) (4) 中的脉管区域创建 3D 分析。 或者也可以使用 MRI 成像，但由于其在血管解剖成像方面的缺陷，它仅部分适用于手术计划和切除。 目前超声造影技术已得到进一步发展，可用于病变的尊严评价。 根据考官的不同，它可以提供非常有用的信息 (5)。 由于术中超声是最敏感和特异的诊断程序 (6)，因此术中使用造影剂超声似乎很适合。 由于目前还没有必要的超声波探头，目前只有少数经验（7）。

该研究的目的是比较所有描述的方法的价值，考虑到结直肠转移的检出率，包括目前可用的术中厘米超声。 通过对所有现代方法（64 线双螺旋 CT、3D 虚拟手术计划、3 特斯拉 Primovist-MRI、术前和术中对比增强超声检查）的比较，我们旨在为术前必要的分期获得可靠的建议。

1. 背景：研究现状/科学论证/主要问题 在过去的 20 年里，结直肠癌肝转移手术取得了长足的进步 (8,9,10,11)。 在中心甚至可以进行复杂的手术，死亡率为 0.1%，发病率为 15%。 今天，无论是转移灶的数量、定位还是肝外肿瘤的生长都不是切除术的决定性因素，而是是否有可能完全切除肿瘤的事实 (12)。 特别是一方面是因为新辅助（13）和辅助（14）化疗的进一步发展和技术发展（门静脉栓塞（15），二次切除（16），虚拟手术计划（4），导航手术（ 17)) 另一方面，增加了二次可切除的患者数量。

随着技术和治疗的发展，对术前成像的需求增加。 在手术和技术前景中，腹部 CT 成像仍然是手术计划中的标准，因为除了肿瘤成像外，良好的血管解剖成像还可以制定手术策略 (5)。 如今，2D CT 数据可用于创建肝脏及其血管形成的 3D 成像，以规划虚拟手术，尤其是最复杂的手术 (18)。 由于病变分辨率明显提高，肝脏 MRI 成像在文献中具有重要意义，并使放射科医师的诊断质量更高 (19)，但并不一定会简化外科医生的手术计划 (20)。 从外科医生的角度进行的比较研究可以表明两种方式的有效性相同 (21)。 有趣的是，提及的研究表明，改变的肝组织（脂肪变性/化疗后状态）中转移的检测减少了。 在这些困难的情况下，CE 超声提供了决定性的信息 (22)。 实际的缺点是对考官的依赖。

术中超声检查是手术过程中的金标准程序，可以检测到额外的病灶，这可能会改变切除策略 (6)。 即使术中超声探头能够进行对比增强的经验很少，我们也假设在手术室使用造影剂超声检查 (23) 具有优势。 尚未公布的数据不足以作为可靠的证据。

在我们看来，有必要进行一项前瞻性研究，比较所有可用的最先进的成像方法，并添加术中造影增强超声来验证其效果。

在资源有限的情况下，由于成像模式的成本差异很大，为这些复杂患者定义最佳分期变得越来越重要，同时对外科医生进行手术具有足够的价值。

3. 设计 本研究被设计为前瞻性、单中心和对照观察研究。

4. 主要终点：术中肝转移的检出及与术前资料的比较。 次要终点：所有成像方法的检出率比较、所有成像方法的灵敏度比较和所有成像方法的特异性比较。

5. 病例讨论和统计分析：作为主要目标数字，考虑了在手术过程中使用超声和 CT/MRI 检测到的转移灶数量。

必须表明，使用 CE-IOUS 和 CT/MRI 这两个程序检测到的肝转移的平均数量是不同的。 使用 CE-IOUS 方法对患者样本平均检测到 1.95 个转移灶，术前使用 CT/MRI 检测到 1.54 个转移灶。

检测到的转移之间的标准偏差为 1.10。

关键问题的原假设和备择假设是：

H0：CE-IOUS 和 CT/MRI 两个程序检测到相同数量的转移，H1：CE-IOUS 和 CT/MRI 检测到不等数量的转移。 据推测，CE-IOUS 方法在检测转移方面更成功。 为了测试双面问题，将使用配对 T 检验，其关于绝对检测数的平均差异为 0，显着性水平为 5%，统计功效为 90%。

为了能够证明这两种方法之间的差异，必须对 78 名患者进行评估。 关于 20% 的退出率，招募了 98 名患者。

6.患者人数：98名患者应被纳入本研究。 操作和执行：在第一次接触中，我们将向患者解释研究计划。 该病例将在我们的跨学科肿瘤会议上进行讨论。 下一步是用 CT 腹部和造影剂超声成像。 CT 数据将完成 3D 手术计划。

在下一步中，我们对肝脏进行核磁共振成像。 术前将比较所有成像方法。 因此，我们计划了一个操作策略。 术中常规超声检查将辅以造影剂（这导致 4 小时手术延长 10 分钟。 之后我们进行肝切除术。

关于转移检测、病变物种描述、术前切除策略以及切除策略的术中变化的所有成像技术的数据将收集在数据库中。 病人出院后会立即得到照顾。 因此，每六个月他们将被送到我们的特别咨询处。 我们获得的数据随后将进行统计显着性测试，然后进行评估（MS Excel、SPSS）。 结果将发表在医学文献中。

对于试验，我们计划使用 18 个月内患者的数据。 我们医院每年进行约80例肝切除术，因此我们应该能够收集到98例结直肠转移患者。 有了这个数量，我们可以获得有意义的分析。

7. 在 MRI 成像期间额外使用造影剂会给患者带来风险和额外的压力。 有可能导致身体剧烈反应（<1:100.000） 可以药用。

我们认为，由于造影剂超声检查，将大约 4 小时的持久手术延长 10 分钟，没有风险。 这是因为肝切除术的手术并发症，而不是因为超声检查的过程。

8. 对患者的可能益处：利用当今的影像学方法可能获得具有高可靠性的最佳分期顺序，不仅越来越多的患者可以从治疗措施中获益，治愈率很高，而且许多患者还可以免于不必要的手术。

在医学文献中，关于肝脏手术中理想的成像方式仍然存在争议。 在这里，不同的视角会遇到相同的问题（手术/放射学视角）方法的可用性 (CT/MRI) 及其成本。 为了推进结直肠癌肝转移的更复杂和跨学科的治疗策略，使用可靠的成像方法和显着性高的方法组合至关重要。 术中造影剂超声检查有望在检测迄今为止尚未检测到的病变方面发挥显着优势。 未来患者可能会从中受益匪浅，从而获得更好的预后。 迄今为止现有的数据是不够的。 因此，从我们的角度来看，考虑所有模态的比较考虑是非常重要的。

9. 中断标准撤销通过患者和因素的跟踪出勤，不允许手术干预。

10. 自愿参加和撤销符合本项目患者自愿参加。 参加或不参加的决定不影响卫生保护权或其他成就。 参与与否的决定不影响患者有权享受的健康保护索赔或其他服务。 患者参与本研究绝不会放弃他们的合法主张或权利。 当患者决定参加时，他们有权撤回或撤销他们的同意并中止他们的参与。

11.本研究的伦理依据依据1964年芬兰赫尔辛基第18届世界医学会宣言及以后的修订。 该研究将提交给汉堡伦理委员会进行职业法律咨询。 随后可能发生的变化将提交给伦理委员会进行评估。

12. 根据患者同意收集的数据隐私，特别是结果，是自由裁量权和数据隐私分配的基础。 它们将以纸质格式和数据介质的形式记录并保存在 Asklepios 诊所 Barmbek 的普外科和内脏外科部门。 这些数据的使用是匿名进行的。 用于研究目的的数据传输也将以匿名方式进行。 同样的规则适用于研究和科学结果的发表。

这些患者有权要求提供有关其个人数据和可能的个人结果的信息。 在适当的情况下，研究负责人或科学管理人员将做出决定。

（数据的记录和保存期限为十年。） 如果撤销同意，已收集的数据将以这种格式进一步使用。

文献可在引文下找到