治療を受けている学齢期の小児における喘息の管理 (MASCOT)

喘息は依然として、プライマリケアを受けている子供に見られる最も一般的な病状であり、小児科の入院の最も頻繁な原因です。 全国で 8 人に 1 人の子供が罹患しており、その約 50% が低用量の吸入コルチコステロイド (ICS) を処方されています。 低用量 ICS による治療で喘息の症状をコントロールできない場合、National Guidelines では、コンプライアンスを確保し、吸入技術を最大限に活用し、子供とその家族に病気に関する適切な情報を提供することを提案しています。 これらの対策が確立され、喘息の症状が持続する場合、ガイドラインは治療の変更を推奨しています (国家ガイドラインのステップ 3)。 ガイドラインのこの段階でのエビデンスは、大人よりも子供の方がはるかに弱い. この理由は、子供で実施された研究はほとんどなく、実施されたほとんどの研究は肺機能測定などの成人ベースの結果を使用しているためです. これは満足のいくものではありません。なぜなら、子供の喘息は成人よりも慢性疾患として変化しやすく、症状の異なる期間では肺機能が正常であることが多いからです。 製薬会社の研究は、実際には、製品を販売するためのライセンスを取得するための要件の一部としてのみ実施されています. これらの研究は、一般的に短期間のものでした。 それらは、医薬品をどこでどのように使用するかについての臨床医の理解を深めていません。 彼らは、参加基準と集中的な研究要件のために、必ずしも代表的な集団を選択しているとは限りません. このような要件は、「実際の」コンプライアンスが発生しないことを意味します。 低用量の ICS でコントロールされていない患者を入力しようとした独立した National Dutch Study では、3 つの治療グループが採用されました。 主要なアウトカム指標は肺機能 (FEV1) であったため、3 つの治療グループ間でアウトカム指標に本質的な違いはありませんでした。 この研究を同様の成人研究 6 と比較すると、どちらも肺機能を主要なアウトカム指標として使用していた. 成人試験では、試験開始時の平均 FEV1 は 74% と予想されました。 したがって、小児科の研究が治療グループ間の違いを示すことができなかったのは驚くべきことではありません.

低用量の ICS 療法で十分にコントロールされていない喘息の子供の治療方法に関する科学的情報はありません。 低用量の ICS が効果的でない場合は、用量を 2 倍にすることが推奨されていました。 しかし、子供を対象とした研究ではこの声明が調査されており、その結果は印象的ではありません 7 。 喘息の子供でコントロールが悪い場合、吸入ステロイドの用量を増やすべきであるという科学的証拠はありません. したがって、この研究では、より高い ICS 投与量の治療四肢を導入しないことにしました。 しかし、製薬業界内で実施された多くの研究から得られた逸話的な情報があります。子供たちが本質的に制御された二重盲検の研究に参加すると、最大 30% の子供が改善し、症状が軽減し、肺機能が向上します 8。 したがって、ICS を受けている子供の約 3 分の 1 が高用量の吸入ステロイド療法 (≥ 800 マイクログラムおよび無認可のジプロピオン酸ベクロメタゾンまたは同等物) を処方されているか、長時間作用型ベータ 2 アゴニスト (LABA ) または低用量 ICS に加えてロイコトリエン受容体拮抗薬 (LTRA)。 高用量 ICS の安全性に関する懸念は、成長障害 9、低血糖 10、および副腎皮質の抑制 11 に関連して提起されており、その結果、英国の医薬品およびヘルスケア製品規制庁 (MHRA) および食品医薬品局からの処方に関する警告が出されています 12。米国の管理（FDA）。 したがって、喘息の子供の約 3 分の 1 が上記のレジメンで治療されていることは容認できません。 喘息は非常に一般的な状態であり、これらのレジメンの価値は、適切に考案された小児科の研究によって証明されていません. 国家ガイドラインは「段階的な」方法で開発されており、症状がコントロールされていない場合、各段階で投薬量が増加します.

ただし、前述のように、小児喘息は成人の喘息とは異なる可能性があります。 頻繁に症状を示す小児の喘息のコントロールが不十分な場合でも、症状が現れるまでの間に肺機能に異常が見られるとは限らないようです。 このため、私たちの研究では、増悪や生活の質などの結果の測定に集中しますが、無作為化された部分の最初の訪問 (T0) と最後の訪問 (T48) でスパイロメトリック値を測定する機会があります。研究。 喘息の小児では、薬剤の増量が必要なのは短期間だけである可能性があり、制御が達成されたら、小児は追加治療を検討する必要があるという提案がありました. このようなステップを現在の研究に組み込むことは、それを過度に複雑にし、含まれる患者の数に大きな影響を与えるでしょう. そのようなステップを含めると、英国内での研究は非現実的になります。 シンプルで実用的（ただしプラセボ対照で二重盲検）の研究が必要であり、子供にとって実際的な利益となる結果が得られ、最も費用対効果が高く効率的な方法で追加薬を使用するための証拠が提供されます。 . 子供は悪化を嫌います。 喘息が適切にコントロールされている場合、学校への出席、日常活動、および全般的な健康状態が向上します。 家族が喘息について十分に理解し、吸入器の技術が評価および最適化され、コンプライアンスの問題が解決されると、特定の薬の効果が低い理由の 1 つが、患者の遺伝子構造に関連している可能性があります。 この研究では、別の同意プロセスを通じて、喘息の重症度と結果に関連する特定の遺伝子多型を後で分析するために、唾液から DNA 標本を収集して保存する機会があります。 この側面は、研究に付加価値をもたらします。