Astman hallinta terapiassa olevilla kouluikäisillä lapsilla (MASCOT)

Astma on edelleen yleisin perusterveydenhuollon lasten sairaus ja yleisin syy lasten sairaalahoitoon. Se vaikuttaa yhdelle kahdeksasta lapsesta valtakunnallisesti, joista noin 50 %:lle on määrätty pieniannoksisia inhaloitavia kortikosteroideja (ICS). Kun pieniannoksisella ICS-hoidolla ei saada hallintaan astman oireita, kansallisissa ohjeissa ehdotetaan noudattamisen varmistamista, inhalaattoritekniikan maksimoimista ja asianmukaisten tietojen antamista sairaudesta lapsille ja heidän perheilleen. Kun nämä toimenpiteet on vahvistettu ja jos astmaoireet jatkuvat, ohjeissa suositellaan hoidon muuttamista (kansallisten ohjeiden vaihe 3). Ohjeiden tässä vaiheessa todisteet ovat paljon heikompia lapsilla kuin aikuisilla. Syynä tähän on se, että lapsilla on tehty vain vähän tutkimuksia ja useimmissa tutkimuksissa on käytetty aikuisiin perustuvia tuloksia, kuten keuhkojen toimintamittauksia. Tämä ei ole tyydyttävää, koska tiedämme, että kroonisen sairauden kokonaisuutena lasten astma vaihtelee paljon enemmän kuin aikuisilla ja oireiden välillä keuhkojen toiminta on usein normaalia. Lääkeyhtiöiden tutkimuksia on todellakin tehty vain osana niiden vaatimuksia saada lupa tuotteensa markkinointiin. Nämä tutkimukset ovat yleensä olleet lyhytkestoisia. Ne eivät ole lisänneet kliinikoiden ymmärrystä siitä, miten ja missä lääkkeitä käytetään. He eivät välttämättä ole valinneet edustavaa populaatiota pääsykriteeriensä ja intensiivisten opiskeluvaatimustensa vuoksi. Tällaiset vaatimukset tarkoittavat, että "todellista" vaatimustenmukaisuutta ei tapahdu. Riippumattomassa hollantilaisessa tutkimuksessa, jossa yritettiin saada potilaita kontrolloimattomilla pieniannoksisilla ICS:illä, käytettiin kolmea hoitoryhmää: pelkkä inhaloitava kortikosteroidi, hengitetyt kortikosteroidit kaksinkertaisena annoksena ja inhaloitavat kortikosteroidit + pitkävaikutteinen beeta2-agonisti. Lopputulosmittauksissa ei ollut käytännössä eroa kolmen hoitoryhmän välillä, sillä jälleen kerran ensisijainen tulosmitta oli keuhkojen toiminta (FEV1). Kun tätä tutkimusta verrataan vastaavaan aikuistutkimukseen6, joissa molemmissa käytettiin keuhkojen toimintaa ensisijaisena tulosmittana, keskimääräinen FEV1 lapsitutkimukseen tullessa oli noin 89 % odotettavissa olevasta lasten pituudesta. Aikuisten tutkimuksessa odotettu FEV1 oli 74 % tutkimukseen tullessa. Siksi ei ole yllättävää, että lapsitutkimuksessa ei pystytty osoittamaan eroja hoitoryhmien välillä.

Meillä ei ole tieteellistä tietoa siitä, kuinka hoitaa astmaa sairastavia lapsia, jotka eivät ole hyvin hallinnassa pieniannoksisella ICS-hoidolla. Aiemmin suositeltiin, että kun pieniannoksiset ICS:t eivät olleet tehokkaita, niiden annos tuplataan. Lapsilla tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin tutkineet tätä väitettä, eivätkä tulokset ole vakuuttavia7. Ei ole tieteellistä näyttöä siitä, että kun astmaa sairastavien lasten hallinta on huono, inhaloitavan steroidin annosta tulisi suurentaa. Siksi olemme päättäneet olla sisällyttämättä tähän tutkimukseen hoitorajaa, jolla on suurempi ICS-annos. Useista lääketeollisuudessa tehdyistä tutkimuksista on kuitenkin saatu anekdoottista tietoa, että kun lapset osallistuvat kontrolloituun ja kaksoissokkoutettuun tutkimukseen, jopa 30 % heistä paranee, oireet vähenevät ja keuhkojen toiminta paranee8. Siksi on yllättävää, että noin kolmannekselle ICS:ää saavista lapsista määrätään suuriannoksinen inhaloitava steroidihoito (≥ 800 mikrogrammaa ja luvaton beklometasonidipropionaatti tai vastaava) tai heille aloitetaan "lisähoitoja", kuten pitkävaikutteisia beeta2-agonisteja (LABA). ) tai leukotrieenireseptoriantagonistit (LTRA) pieniannoksisen ICS:n lisäksi. Suuriannoksisen ICS:n turvallisuudesta on noussut huolta kasvun heikkenemisestä9, hypoglykemiasta10 ja lisämunuaiskuoren11 suppressiosta, mikä on johtanut lääkemääräystä koskeviin varoituksiin Yhdistyneen kuningaskunnan Medicines & Healthcare Products Regulatory Agencylta (MHRA)12 ja Food and Drugilta. Hallinto (FDA) Yhdysvalloissa. Siksi ei voida hyväksyä, että noin kolmasosaa astmaa sairastavista lapsista hoidetaan edellä mainituilla hoitomuodoilla. Astma on hyvin yleinen sairaus, eikä näiden hoitomuotojen arvoa ole osoitettu asianmukaisesti suunnitelluilla pediatrisilla tutkimuksilla. Kansalliset ohjeet on kehitetty "askelittain" ja lääkityksen määrä kasvaa joka vaiheessa, jos oireita ei saada hallintaan.

Kuten edellä todettiin, voi kuitenkin olla, että lapsuuden astma eroaa aikuisten astmasta. Vaikuttaa siltä, ​​että suhteellisen huonosti hallinnassa oleva astma lapsilla, joilla on usein oireita, ei välttämättä osoita epänormaalia keuhkojen toimintaa oireiden välillä. Tästä syystä keskitymme tutkimuksessamme tulosmittauksiin, kuten pahenemisvaiheisiin ja elämänlaatuun, vaikka meillä on mahdollisuus mitata spirometrisiä arvoja ensimmäisellä (T0) ja viimeisellä (T48) käynnillä satunnaistetussa osassa. tutkimus. Saattaa olla, että astmaa sairastavien lasten lääkityksen lisääminen saattaa olla tarpeen vain lyhyen aikaa, ja on esitetty ehdotuksia, että kun hallinta on saavutettu, lasten lisähoitoa tulisi tarkistaa. Tällaisen vaiheen sisällyttäminen tähän tutkimukseen tekisi siitä liian monimutkaista ja sillä olisi suuria vaikutuksia mukana olevien potilaiden määrään. Tällaisen vaiheen sisällyttäminen tekisi tutkimuksesta epäkäytännöllisen Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Tarvitaan tutkimus, joka on yksinkertainen, pragmaattinen (mutta lumekontrolloitu ja kaksoissokkoutettu), jonka tuloksista on käytännön hyötyä lapsille ja joka tarjoaa todisteita lisälääkkeiden käytöstä kustannustehokkaimmalla ja tehokkaimmalla tavalla. . Lapset eivät pidä pahenemisvaiheista. Koulunkäynti, päivittäinen aktiivisuus ja yleinen hyvinvointi lisääntyvät, kun astma on hyvin hallinnassa. Kun perheet ymmärtävät astmasta riittävästi, inhalaattoritekniikka on arvioitu ja optimoitu ja hoitomyöntyvyysongelmat on käsitelty, yksi syy siihen, miksi tietty lääkitys voi olla tehottomampi, voi liittyä potilaan geneettiseen rakenteeseen. Tässä tutkimuksessa meillä on mahdollisuus erillisen suostumusprosessin kautta kerätä ja tallentaa DNA-näytteitä syljestä myöhempää spesifisten geneettisten polymorfismien analysointia varten suhteessa astman vaikeusasteeseen ja lopputulokseen. Tämä näkökohta tuo lisäarvoa tutkimukseen.