Gestione dell'asma nei bambini in età scolare in terapia (MASCOT)

L'asma rimane la condizione medica più comune osservata nei bambini in cure primarie e la causa più frequente di ricovero ospedaliero pediatrico medico. Colpisce 1 bambino su 8 a livello nazionale, a circa il 50% dei quali vengono prescritti corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio (ICS). Quando il trattamento con ICS a basso dosaggio non riesce a controllare i sintomi dell'asma, le Linee Guida Nazionali suggeriscono di garantire la compliance, massimizzare la tecnica inalatoria e fornire adeguate informazioni sulla malattia ai bambini e alle loro famiglie. Una volta stabilite queste misure e se i sintomi dell'asma persistono, le Linee Guida raccomandano di modificare il trattamento (Fase 3 delle Linee Guida Nazionali). L'evidenza in questa fase delle Linee guida è molto più debole nei bambini che negli adulti. Le ragioni di ciò sono che pochi studi sono stati condotti sui bambini e la maggior parte di quelli che hanno avuto luogo hanno utilizzato risultati basati sugli adulti come le misurazioni della funzionalità polmonare. Questo non è soddisfacente perché sappiamo che come entità di malattia cronica l'asma nei bambini è molto più variabile che negli adulti e tra periodi di sintomi, la funzione polmonare è spesso normale. Gli studi sulle aziende farmaceutiche sono stati condotti solo come parte dei loro requisiti per ottenere una licenza per commercializzare il loro prodotto. Questi studi sono stati generalmente di breve durata. Non hanno contribuito alla comprensione da parte dei medici di come e dove utilizzare i farmaci. Non hanno necessariamente selezionato una popolazione rappresentativa a causa dei loro criteri di ingresso e dei loro requisiti di studio intensivo. Tali requisiti significano che la conformità "nella vita reale" non si verifica. Nello studio nazionale olandese indipendente che ha tentato di entrare in pazienti non controllati con ICS a basso dosaggio, sono stati impiegati tre gruppi di trattamento: corticosteroidi inalatori da soli, corticosteroidi inalatori in dose doppia e corticosteroidi inalatori + un beta2 agonista a lunga durata d'azione. Non c'era sostanzialmente alcuna differenza nelle misure di esito tra i tre gruppi di trattamento poiché ancora una volta la misura di esito primaria era quella della funzione polmonare (FEV1). Confrontando questo studio con uno studio simile per adulti6 che utilizzava entrambi la funzione polmonare come misura di esito primaria, il FEV1 medio all'ingresso nello studio pediatrico era di circa l'89% previsto per l'altezza dei bambini. Nello studio sugli adulti il ​​FEV1 medio all'ingresso nello studio era previsto per il 74%. Non sorprende quindi che lo studio pediatrico non sia stato in grado di mostrare differenze tra i gruppi di trattamento.

Non disponiamo di informazioni scientifiche su come trattare i bambini con asma che non sono ben controllati con la terapia con ICS a basse dosi. Si raccomandava di raddoppiare la dose quando gli ICS a basso dosaggio non erano efficaci. Gli studi sui bambini, tuttavia, hanno indagato su questa affermazione ei risultati non sono impressionanti7. Non ci sono prove scientifiche che quando il controllo è scarso nei bambini con asma, la dose dello steroide per via inalatoria debba essere aumentata. Abbiamo quindi deciso di non introdurre in questo studio un arto di trattamento con un dosaggio di ICS più elevato. Ci sono informazioni aneddotiche, tuttavia, da molti studi condotti nell'ambito dell'industria farmaceutica che quando i bambini entrano in uno studio di natura controllata e in doppio cieco, fino al 30% di loro migliorano, i loro sintomi si riducono e la loro funzione polmonare aumenta8. È quindi sorprendente che a circa un terzo dei bambini che ricevono ICS venga prescritta una terapia steroidea per via inalatoria ad alte dosi (≥ 800 microgrammi e beclometasone dipropionato o equivalente senza licenza) o venga iniziata una terapia "aggiuntiva" come i beta2 agonisti a lunga durata d'azione (LABA ) o antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA) in aggiunta agli ICS a basso dosaggio. Sono state sollevate preoccupazioni circa la sicurezza degli ICS ad alte dosi in relazione alla compromissione della crescita9, all'ipoglicemia10 e alla soppressione della corteccia surrenale11, con conseguenti avvertenze sulla prescrizione da parte della Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) nel Regno Unito12 e dalla Food and Drug Amministrazione (FDA) negli Stati Uniti. È quindi inaccettabile che circa un terzo dei bambini con asma venga trattato con i regimi di cui sopra. L'asma è una condizione molto comune e il valore di questi regimi non è stato dimostrato da studi pediatrici opportunamente concepiti. Le linee guida nazionali sono state sviluppate in modo "graduale", la quantità di farmaco aumenta ad ogni passaggio se i sintomi non sono controllati.

Tuttavia, come detto sopra, può darsi che l'asma infantile differisca da quello degli adulti. Sembra che l'asma relativamente mal controllato nei bambini che presentano sintomi frequenti non mostri necessariamente una funzione polmonare anormale tra i loro periodi di sintomi. È per questo motivo che nel nostro studio ci concentreremo su misure di esito come le riacutizzazioni e la qualità della vita, sebbene avremo l'opportunità di misurare i valori spirometrici alla prima (T0) e all'ultima (T48) visita nella parte randomizzata di lo studio. Potrebbe essere che un aumento del farmaco possa essere necessario solo per un breve periodo nei bambini con asma e ci sono stati suggerimenti che una volta raggiunto il controllo i bambini dovrebbero rivedere la loro terapia aggiuntiva. Incorporare un tale passaggio all'interno del presente studio lo renderebbe eccessivamente complicato e avrebbe importanti implicazioni sul numero di pazienti inclusi. L'inclusione di un tale passaggio renderebbe lo studio impraticabile nel Regno Unito. È necessario uno studio che sia semplice, pragmatico (ma controllato con placebo e in doppio cieco), abbia risultati che saranno di beneficio pratico per i bambini e fornisca prove per l'uso di farmaci aggiuntivi nel modo più economico ed efficiente . Ai bambini non piacciono le esacerbazioni. La frequenza scolastica, l'attività quotidiana e il benessere generale aumentano quando l'asma è ben controllata. Una volta che le famiglie hanno compreso a sufficienza l'asma, la tecnica dell'inalatore è stata valutata e ottimizzata e i problemi di conformità risolti, uno dei motivi per cui un farmaco specifico può essere meno efficace potrebbe essere correlato alla composizione genetica del paziente. In questo studio avremo l'opportunità, attraverso un processo di consenso separato, di raccogliere e conservare campioni di DNA dalla saliva per la successiva analisi di specifici polimorfismi genetici in relazione alla gravità e all'esito dell'asma. Questo aspetto porterà un valore aggiunto allo studio.