接受治疗的学龄儿童哮喘的管理 (MASCOT)

哮喘仍然是初级保健中儿童最常见的疾病，也是儿科住院的最常见原因。 它影响了全国八分之一的儿童，其中约 50% 的儿童服用低剂量吸入皮质类固醇 (ICS)。 当低剂量 ICS 治疗未能控制哮喘症状时，国家指南建议确保依从性、最大限度地使用吸入器技术并向儿童及其家人提供有关该疾病的适当信息。 一旦制定了这些措施并且如果哮喘症状持续存在，指南建议改变治疗（国家指南的第 3 步）。 指南这一步的证据在儿童中比在成人中弱得多。 这样做的原因是很少有研究在儿童身上进行，而大多数已经进行的研究都使用了基于成人的结果，例如肺功能测量。 这是不令人满意的，因为我们知道作为一种慢性疾病实体，儿童哮喘比成人更易变，而且在症状周期之间，肺功能通常是正常的。 制药公司的研究实际上只是作为他们获得销售其产品许可证的要求的一部分进行的。 这些研究通常是短期的。 它们并没有增加临床医生对如何以及在何处使用药物的理解。 由于他们的入学标准和深入研究的要求，他们不一定选择有代表性的人群。 这样的要求意味着“现实生活中”的合规性不会发生。 在试图进入低剂量 ICS 不受控制的患者的独立荷兰国家研究中，采用了三个治疗组：单独吸入皮质类固醇、双倍剂量吸入皮质类固醇和吸入皮质类固醇 + 长效 β2 激动剂。 三个治疗组之间的结果指标基本上没有差异，因为主要结果指标再次是肺功能 (FEV1)。 将这项研究与一项类似的成人研究 6 进行比较，这两项研究都使用肺功能作为主要结果指标，进入儿科研究时的平均 FEV1 约为儿童身高预期的 89%。 在成人研究中，进入研究时的平均 FEV1 为预期的 74%。 因此，儿科研究无法显示治疗组之间的任何差异也就不足为奇了。

我们没有关于如何治疗低剂量 ICS 治疗控制不佳的哮喘儿童的科学信息。 过去曾建议，当低剂量 ICS 无效时，其剂量应加倍。 然而，对儿童的研究调查了这一说法，结果并不令人印象深刻7。 没有科学证据表明当哮喘患儿控制不佳时，应增加吸入类固醇的剂量。 因此，我们决定不在本研究中引入具有更高 ICS 剂量的治疗肢体。 然而，根据制药行业开展的许多研究，有轶事信息表明，当儿童参加一项本质上是受控和双盲的研究时，多达 30% 的儿童会有所改善，他们的症状会减轻，肺功能会增强 8。 因此，令人惊讶的是，大约三分之一接受 ICS 的儿童被开具大剂量吸入类固醇治疗（≥ 800 微克和未经许可的二丙酸倍氯米松或等效药物），或者他们开始​​接受“附加”治疗，例如长效 β2 激动剂 (LABA) ) 或白三烯受体拮抗剂 (LTRA) 除了低剂量 ICS。 在生长障碍 9、低血糖 10 和肾上腺皮质抑制 11 方面，人们对高剂量 ICS 的安全性表示担忧，导致英国药品和保健产品监管机构 (MHRA) 12 和食品和药物管理局对处方发出警告美国食品药品管理局 (FDA)。 因此，大约三分之一的哮喘儿童正在接受上述方案的治疗是不可接受的。 哮喘是一种非常常见的疾病，这些治疗方案的价值尚未通过适当设计的儿科研究得到证实。 国家指南是以“逐步”方式制定的，如果症状得不到控制，则每一步都会增加用药量。

然而，如上所述，儿童哮喘可能与成人不同。 似乎在表现出频繁症状的儿童中相对控制较差的哮喘并不一定在症状期间表现出异常的肺功能。 正是出于这个原因，在我们的研究中，我们将专注于结果测量，例如恶化和生活质量，尽管我们将有机会在随机部分的第一次 (T0) 和最后一次 (T48) 就诊时测量肺活量值研究。 哮喘患儿可能只需要在短时间内增加药物剂量，并且有人建议，一旦实现控制，就应该对儿童的附加治疗进行审查。 在本研究中加入这样的步骤会使它变得过于复杂，并且会对纳入的患者数量产生重大影响。 包含这样一个步骤将使该研究在英国不切实际。 需要一项简单、务实（但安慰剂对照和双盲）的研究，其结果将对儿童有实际好处，并将为以最具成本效益和最有效的方式使用附加药物提供证据. 孩子们不喜欢恶化。 当哮喘得到良好控制时，学校出勤率、日常活动和总体幸福感都会增加。 一旦家庭充分了解哮喘，吸入器技术得到评估和优化，依从性问题得到解决，特定药物可能效果较差的原因之一可能与患者的基因构成有关。 在这项研究中，我们将有机会通过单独的同意程序，从唾液中收集和储存 DNA 标本，以便以后分析与哮喘严重程度和结果相关的特定遗传多态性。 这方面将为研究带来附加值。