Léčba astmatu u dětí školního věku na terapii (MASCOT)

Astma zůstává nejběžnějším zdravotním stavem pozorovaným u dětí v primární péči a nejčastější příčinou přijetí do dětské nemocnice. Postihuje 1 z 8 dětí v celé zemi, přibližně 50 % z nich jsou předepisovány nízké dávky inhalačních kortikosteroidů (ICS). Pokud léčba nízkými dávkami IKS nedokáže zvládnout příznaky astmatu, Národní směrnice doporučují zajistit compliance, maximalizovat techniku ​​inhalace a poskytnout dětem a jejich rodinám vhodné informace o nemoci. Jakmile budou tato opatření zavedena a pokud příznaky astmatu přetrvávají, Směrnice doporučují změnit léčbu (Krok 3 Národních Směrnic). Důkazy v tomto kroku pokynů jsou u dětí mnohem slabší než u dospělých. Důvodem je to, že u dětí bylo provedeno jen málo studií a většina z nich použila výsledky založené na dospělých, jako je měření funkce plic. To je neuspokojivé, protože víme, že jako chronická nemoc je astma u dětí mnohem variabilnější než u dospělých a mezi obdobími symptomů je funkce plic často normální. Studie farmaceutických společností byly skutečně provedeny pouze jako součást jejich požadavků na získání licence k uvádění jejich produktu na trh. Tyto studie byly obecně krátkodobé. Nepřispěly k porozumění lékařům, jak a kde léky používat. Nevybrali si nutně reprezentativní populaci kvůli svým vstupním kritériím a požadavkům na intenzivní studium. Takové požadavky znamenají, že nedochází ke shodě v "reálném životě". V nezávislé národní nizozemské studii, která se pokoušela zařadit pacienty nekontrolovaně na nízké dávky IKS, byly použity tři léčebné skupiny: inhalační kortikosteroidy samotné, inhalační kortikosteroidy ve dvojnásobné dávce a inhalační kortikosteroidy + dlouhodobě působící beta2 agonista. Mezi třemi léčebnými skupinami nebyl v podstatě žádný rozdíl ve výsledných hodnotách, protože opět byla primárním výsledným měřítkem funkce plic (FEV1). Při srovnání této studie s podobnou studií u dospělých6, z nichž obě používaly funkci plic jako primární měřítko výsledku, byla průměrná hodnota FEV1 při vstupu do pediatrické studie přibližně 89 % očekávaná pro výšku dětí. Ve studii u dospělých byla střední hodnota FEV1 při vstupu do studie očekávána 74 %. Není proto překvapivé, že pediatrická studie nebyla schopna prokázat žádné rozdíly mezi léčebnými skupinami.

Nemáme vědecké informace o tom, jak léčit děti s astmatem, které nejsou dobře kontrolovány léčbou nízkými dávkami IKS. Dříve se doporučovalo zdvojnásobit jejich dávku, když nízké dávky IKS nebyly účinné. Studie na dětech však toto tvrzení zkoumaly a výsledky nejsou působivé7. Neexistují žádné vědecké důkazy, že když je kontrola u dětí s astmatem špatná, měla by být dávka inhalačního steroidu zvýšena. Rozhodli jsme se proto nezavádět do této studie léčebnou končetinu s vyšší dávkou IKS. Z mnoha studií provedených ve farmaceutickém průmyslu však existují neoficiální informace, že když děti vstoupí do studie, která je svou povahou kontrolovaná a dvojitě zaslepená, až 30 % z nich se zlepší, jejich symptomy se sníží a funkce plic se zvýší8. Je proto překvapivé, že přibližně jedné třetině dětí, které dostávají IKS, je předepsána léčba vysokými dávkami inhalačních steroidů (≥ 800 mikrogramů a nelicencovaný beklometason dipropionát nebo ekvivalent) nebo jsou u nich zahájeny „přídavné“ terapie, jako jsou dlouhodobě působící beta2 agonisté (LABA ) nebo antagonisté leukotrienových receptorů (LTRA) vedle nízkodávkovaných IKS. Obavy o bezpečnost vysokých dávek IKS byly vzneseny v souvislosti s poruchou růstu9, hypoglykémií10 a supresí kůry nadledvin11, což vedlo k upozorněním na předepisování od Agentury pro regulaci léčiv a zdravotních produktů (MHRA) ve Spojeném království12 a od Food and Drug správy (FDA) v USA. Je proto nepřijatelné, aby se výše uvedenými režimy léčila přibližně jedna třetina dětí s astmatem. Astma je velmi častým onemocněním a hodnota těchto režimů nebyla prokázána vhodně navrženými pediatrickými studiemi. Národní směrnice byly vypracovány „postupně“, množství léků se zvyšuje v každém kroku, pokud nejsou příznaky pod kontrolou.

Jak je však uvedeno výše, může se stát, že dětské astma se liší od astmatu u dospělých. Zdá se, že relativně špatně kontrolované astma u dětí, které vykazují časté příznaky, nemusí nutně vykazovat abnormální plicní funkce mezi obdobími symptomů. Z tohoto důvodu se v naší studii zaměříme na výsledky měření, jako jsou exacerbace a kvalita života, i když budeme mít příležitost měřit spirometrické hodnoty při první (T0) a poslední (T48) návštěvě v randomizované části studie. Je možné, že zvýšení medikace může být u dětí s astmatem potřeba pouze na krátkou dobu a objevily se návrhy, že jakmile bude dosaženo kontroly, měla by být u dětí přehodnocena doplňková léčba. Začlenění takového kroku do této studie by ji příliš zkomplikovalo a mělo by zásadní dopad na počet zahrnutých pacientů. Zahrnutí takového kroku by ve Spojeném království učinilo studii nepraktickou. Je zapotřebí studie, která bude jednoduchá, pragmatická (ale placebem kontrolovaná a dvojitě zaslepená), bude mít výsledky, které budou praktickým přínosem pro děti a poskytnou důkazy pro použití doplňkových léků nákladově nejefektivnějším a nejefektivnějším způsobem. . Děti nemají rády exacerbace. Při dobré kontrole astmatu se zvyšuje školní docházka, denní aktivita a celková pohoda. Jakmile rodiny dostatečně porozumí astmatu, inhalační technika byla vyhodnocena a optimalizována a byly vyřešeny otázky compliance, jeden z důvodů, proč může být konkrétní lék méně účinný, může souviset s genetickou výbavou pacienta. V této studii budeme mít možnost prostřednictvím samostatného souhlasu shromáždit a uložit vzorky DNA ze slin pro pozdější analýzu specifických genetických polymorfismů ve vztahu k závažnosti a výsledku astmatu. Tento aspekt vnese do studie přidanou hodnotu.