학령기 아동의 천식 관리 (MASCOT)

천식은 여전히 ​​1차 진료를 받는 어린이에게서 볼 수 있는 가장 흔한 의학적 상태이며 소아과 병원 입원의 가장 빈번한 원인입니다. 이는 전국 어린이 8명 중 1명에게 영향을 미치며, 그 중 약 50%는 저용량 흡입 코르티코스테로이드(ICS)를 처방받습니다. 저용량 ICS를 사용한 치료가 천식 증상을 조절하지 못하는 경우, 국가 가이드라인은 준수를 보장하고 흡입기 기술을 최대화하며 어린이와 그 가족에게 질병에 대한 적절한 정보를 제공할 것을 제안합니다. 이러한 조치가 수립되고 천식 증상이 지속되면 가이드라인에서는 치료법을 변경할 것을 권장합니다(국가 가이드라인 3단계). 가이드라인의 이 단계에 있는 증거는 성인보다 어린이에게서 훨씬 약합니다. 그 이유는 어린이를 대상으로 한 연구가 거의 없었고 대부분의 연구가 폐 기능 측정과 같은 성인 기반 결과를 사용했기 때문입니다. 어린이의 천식은 성인보다 훨씬 더 다양하고 증상 기간 사이에 폐 기능이 정상인 경우가 많기 때문에 이는 만족스럽지 않습니다. 제약 회사 연구는 실제로 제품 판매 허가를 얻기 위한 요구 사항의 일부로만 수행되었습니다. 이러한 연구는 일반적으로 단기간에 이루어졌습니다. 그들은 약물을 사용하는 방법과 장소에 대한 임상의의 이해에 추가하지 않았습니다. 그들은 입학 기준과 집중적인 연구 요구 사항으로 인해 반드시 대표 모집단을 선택하지는 않았습니다. 이러한 요구 사항은 "실제" 규정 준수가 발생하지 않음을 의미합니다. 저용량 ICS로 통제되지 않는 환자를 입력하려고 시도한 독립적인 국립 네덜란드 연구에서 세 가지 치료 그룹이 사용되었습니다: 흡입 코르티코스테로이드 단독, 두 배 용량의 흡입 코르티코스테로이드 및 흡입 코르티코스테로이드 + 지속성 베타2 작용제. 다시 한 번 주요 결과 측정이 폐 기능(FEV1)의 측정이었기 때문에 세 치료 그룹 간에 결과 측정에는 본질적으로 차이가 없었습니다. 이 연구를 1차 결과 측정으로 폐 기능을 사용한 유사한 성인 연구6와 비교하면 소아 연구 진입 시 평균 FEV1은 어린이의 키에 대해 예상되는 약 89%였습니다. 성인 연구에서 연구 진입 시 평균 FEV1은 74%로 예상되었습니다. 따라서 소아과 연구에서 치료 그룹 간의 차이를 보여주지 못했다는 것은 놀라운 일이 아닙니다.

저용량 ICS 요법으로 잘 조절되지 않는 천식 아동을 치료하는 방법에 대한 과학적 정보가 없습니다. 저용량 ICS가 효과가 없을 때 용량을 두 배로 늘려야 한다는 권고가 있었습니다. 그러나 어린이를 대상으로 한 연구에서 이 진술을 조사했으며 그 결과는 인상적이지 않습니다7 . 천식이 있는 소아에서 조절이 불량할 때 흡입 스테로이드의 용량을 증가시켜야 한다는 과학적 증거는 없습니다. 따라서 우리는 더 높은 ICS 투여량을 가진 치료 사지를 이 연구에 도입하지 않기로 결정했습니다. 그러나 제약 산업 내에서 수행된 많은 연구에서 어린이가 사실상 통제되고 이중맹인 연구에 들어갈 때 최대 30%가 개선되고 증상이 감소하며 폐 기능이 증가한다는 일화적인 정보가 있습니다8. 따라서 ICS를 받는 어린이의 약 1/3이 고용량 흡입 스테로이드 요법(≥ 800마이크로그램 및 무허가 베클로메타손 디프로피오네이트 또는 이와 동등한 것)을 처방받거나 지속형 베타2 작용제(LABA)와 같은 "추가" 요법을 시작한다는 것은 놀라운 일입니다. ) 또는 저용량 ICS 외에 류코트리엔 수용체 길항제(LTRA). 성장 장애9, 저혈당증10 및 부신 피질 억제11와 관련하여 고용량 ICS의 안전성에 대한 우려가 제기되어 영국의 MHRA(Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency)12 및 식품의약품안전처로부터 처방에 대한 경고를 받았습니다. 미국 FDA(행정부). 따라서 천식이 있는 어린이의 약 1/3이 위의 요법으로 치료를 받고 있다는 것은 용납할 수 없습니다. 천식은 매우 흔한 상태이며 이러한 요법의 가치는 적절하게 고안된 소아과 연구에 의해 입증되지 않았습니다. 국가 지침은 "단계적" 방식으로 개발되어 증상이 조절되지 않을 경우 각 단계에서 약물의 양이 증가합니다.

그러나 위에서 언급한 바와 같이 소아 천식은 성인 천식과 다를 수 있습니다. 잦은 증상을 보이는 소아에서 상대적으로 잘 조절되지 않는 천식은 증상 기간 사이에 반드시 비정상적인 폐 기능을 보이는 것은 아닌 것으로 보입니다. 이러한 이유로 우리 연구에서는 악화 및 삶의 질과 같은 결과 측정에 집중할 것입니다. 무작위 부분에서 첫 번째(T0) 및 마지막(T48) 방문에서 폐활량 측정 값을 측정할 기회가 있을 것입니다. 연구. 천식이 있는 소아의 경우 약물의 증가가 짧은 시간 동안만 필요할 수 있으며 일단 조절이 이루어지면 소아는 추가 요법을 검토해야 한다는 제안이 있었습니다. 본 연구에서 그러한 단계를 통합하는 것은 그것을 지나치게 복잡하게 만들고 포함된 환자의 수에 중요한 영향을 미칠 것입니다. 그러한 단계를 포함하면 영국 내에서 연구를 비실용적으로 만들 것입니다. 단순하고 실용적인(그러나 위약 통제 및 이중 맹검) 연구가 필요하며, 어린이에게 실질적인 이점이 있고 가장 비용 효과적이고 효율적인 방법으로 추가 약물 사용에 대한 증거를 제공할 결과가 필요합니다. . 아이들은 악화를 싫어합니다. 학교 출석, 일상 활동 및 전반적인 웰빙은 천식이 잘 조절될 때 증가합니다. 가족이 천식에 대해 충분히 이해하고 흡입기 기술을 평가 및 최적화하고 규정 준수 문제를 해결하면 특정 약물이 덜 효과적인 이유 중 하나는 환자의 유전적 구성과 관련될 수 있습니다. 이 연구에서 우리는 별도의 동의 과정을 통해 천식 중증도 및 결과와 관련된 특정 유전적 다형성의 추후 분석을 위해 타액에서 DNA 표본을 수집하고 저장할 수 있는 기회를 갖게 될 것입니다. 이 측면은 연구에 부가 가치를 가져올 것입니다.