Manejo del asma en niños en edad escolar en terapia (MASCOT)

El asma sigue siendo la afección médica más común que se observa en los niños en atención primaria y la causa más frecuente de hospitalización médica pediátrica. Afecta a 1 de cada 8 niños en todo el país, aproximadamente al 50 % de los cuales se les prescriben dosis bajas de corticosteroides inhalados (ICS). Cuando el tratamiento con dosis bajas de ICS no logra controlar los síntomas del asma, las Directrices Nacionales sugieren garantizar el cumplimiento, maximizar la técnica del inhalador y brindar información adecuada sobre la enfermedad a los niños y sus familias. Una vez establecidas estas medidas y si los síntomas de asma persisten, las Guías recomiendan cambiar el tratamiento (Paso 3 de las Guías Nacionales). La evidencia en este paso de las Directrices es mucho más débil en niños que en adultos. Esto se debe a que se han realizado pocos estudios en niños y la mayoría de los que se han realizado han utilizado resultados basados ​​en adultos, como las mediciones de la función pulmonar. Esto no es satisfactorio porque sabemos que, como entidad de enfermedad crónica, el asma en los niños es mucho más variable que en los adultos y entre períodos de síntomas, la función pulmonar suele ser normal. En realidad, los estudios de las empresas farmacéuticas solo se han realizado como parte de sus requisitos para obtener una licencia para comercializar su producto. Estos estudios han sido generalmente de corta duración. No se han sumado a la comprensión de los médicos sobre cómo y dónde usar los medicamentos. No necesariamente han seleccionado una población representativa debido a sus criterios de entrada y sus requisitos de estudio intensivo. Dichos requisitos significan que no se produce el cumplimiento de la "vida real". En el Estudio Nacional Holandés independiente que intentó ingresar a pacientes no controlados con dosis bajas de ICS, se emplearon tres grupos de tratamiento: corticosteroides inhalados solos, corticosteroides inhalados en dosis doble y corticosteroides inhalados + un agonista beta2 de acción prolongada. Esencialmente, no hubo diferencias en las medidas de resultado entre los tres grupos de tratamiento ya que, una vez más, la medida de resultado primaria fue la de la función pulmonar (FEV1). Al comparar este estudio con un estudio similar en adultos6, ambos utilizaron la función pulmonar como la medida de resultado principal, el FEV1 medio al ingresar al estudio pediátrico fue de aproximadamente el 89 % esperado para las estaturas de los niños. En el estudio de adultos, el FEV1 medio al entrar en el estudio era del 74 % esperado. Por lo tanto, no sorprende que el estudio pediátrico no haya podido mostrar ninguna diferencia entre los grupos de tratamiento.

No tenemos la información científica sobre cómo tratar a los niños con asma que no están bien controlados con la terapia con ICS en dosis bajas. Antes se recomendaba que cuando las dosis bajas de ICS no fueran efectivas, se duplicara la dosis. Los estudios en niños, sin embargo, han investigado esta afirmación y los resultados no son impresionantes7. No existe evidencia científica de que cuando el control es deficiente en niños con asma se deba aumentar la dosis del esteroide inhalado. Por lo tanto, hemos decidido no introducir en este estudio una rama de tratamiento con una dosis más alta de ICS. Hay información anecdótica, sin embargo, de muchos estudios realizados dentro de la industria farmacéutica que cuando los niños entran en un estudio controlado y de naturaleza doble ciego, hasta el 30% de ellos mejoran, sus síntomas se reducen y su función pulmonar aumenta8. Por lo tanto, es sorprendente que aproximadamente a un tercio de los niños que reciben ICS se les prescriba una terapia con esteroides inhalados en dosis altas (≥ 800 microgramos y dipropionato de beclometasona sin licencia o equivalente) o comiencen con terapias "complementarias", como los agonistas beta2 de acción prolongada (LABA ) o antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) además de ICS en dosis bajas. Se han planteado preocupaciones sobre la seguridad de las dosis altas de ICS en relación con el deterioro del crecimiento9, la hipoglucemia10 y la supresión de la corteza suprarrenal11, lo que ha dado lugar a advertencias sobre la prescripción de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) del Reino Unido12 y de la Agencia de Alimentos y Medicamentos. Administración (FDA) en los EE.UU. Por lo tanto, es inaceptable que aproximadamente un tercio de los niños con asma estén siendo tratados con los regímenes anteriores. El asma es una condición muy común y el valor de estos regímenes no ha sido probado por estudios pediátricos diseñados apropiadamente. Las Directrices Nacionales se han desarrollado de manera "paso a paso", aumentando la cantidad de medicamento en cada paso si los síntomas no se controlan.

Sin embargo, como se indicó anteriormente, puede ser que el asma infantil sea diferente al de los adultos. Parece que el asma relativamente mal controlada en niños que muestran síntomas frecuentes no necesariamente muestra una función pulmonar anormal entre los períodos de síntomas. Es por esta razón que en nuestro estudio nos concentraremos en medidas de resultado como las exacerbaciones y la calidad de vida, aunque tendremos la oportunidad de medir los valores espirométricos en la primera (T0) y la última (T48) visitas en la parte aleatorizada de el estudio. Podría ser que un aumento en la medicación solo sea necesario por un corto tiempo en niños con asma y ha habido sugerencias de que una vez que se logre el control, los niños deben revisar su terapia adicional. Incorporar tal paso dentro del presente estudio lo haría excesivamente complicado y tendría importantes implicaciones en el número de pacientes incluidos. La inclusión de tal paso haría que el estudio fuera poco práctico dentro del Reino Unido. Se necesita un estudio que sea simple, pragmático (pero controlado con placebo y doble ciego), tenga resultados que sean de beneficio práctico para los niños y proporcione evidencia para el uso de medicamentos complementarios de la manera más rentable y eficiente. . A los niños no les gustan las exacerbaciones. La asistencia a la escuela, la actividad diaria y el bienestar general aumentan cuando el asma está bien controlada. Una vez que las familias entienden lo suficiente sobre el asma, se ha evaluado y optimizado la técnica del inhalador y se han abordado los problemas de cumplimiento, una de las razones por las que un medicamento específico puede ser menos eficaz podría estar relacionada con la composición genética del paciente. En este estudio tendremos la oportunidad, a través de un proceso de consentimiento por separado, de recolectar y almacenar muestras de ADN de la saliva para un análisis posterior de polimorfismos genéticos específicos en relación con la gravedad y el resultado del asma. Este aspecto aportará un valor añadido al estudio.