Prise en charge de l'asthme chez les enfants d'âge scolaire sous thérapie (MASCOT)

L'asthme demeure la condition médicale la plus courante observée chez les enfants en soins primaires et la cause la plus fréquente d'hospitalisation pédiatrique médicale. Elle touche 1 enfant sur 8 dans tout le pays, dont environ 50 % se voient prescrire des corticostéroïdes inhalés à faible dose (CSI). Lorsque le traitement avec des CSI à faible dose ne parvient pas à contrôler les symptômes de l'asthme, les directives nationales suggèrent d'assurer l'observance, de maximiser la technique d'inhalation et de donner des informations appropriées sur la maladie aux enfants et à leurs familles. Une fois ces mesures établies et si les symptômes d'asthme persistent, les Lignes directrices recommandent de changer de traitement (Étape 3 des Lignes directrices nationales). Les preuves à cette étape des Lignes directrices sont beaucoup plus faibles chez les enfants que chez les adultes. Cela s'explique par le fait que peu d'études ont été menées sur des enfants et que la plupart d'entre elles ont utilisé des résultats basés sur des adultes, tels que des mesures de la fonction pulmonaire. Ceci n'est pas satisfaisant car nous savons qu'en tant qu'entité de maladie chronique, l'asthme chez les enfants est beaucoup plus variable que chez les adultes et entre les périodes de symptômes, la fonction pulmonaire est souvent normale. Les études des firmes pharmaceutiques n'ont réellement été menées que dans le cadre de leurs exigences pour obtenir une licence de commercialisation de leur produit. Ces études ont généralement été de courte durée. Ils n'ont pas permis aux cliniciens de mieux comprendre comment et où utiliser les médicaments. Ils n'ont pas nécessairement sélectionné une population représentative en raison de leurs critères d'entrée et de leurs exigences d'études intensives. De telles exigences signifient que la conformité "réelle" ne se produit pas. Dans l'étude nationale néerlandaise indépendante qui a tenté d'inclure des patients non contrôlés sous CSI à faible dose, trois groupes de traitement ont été employés : corticostéroïdes inhalés seuls, corticostéroïdes inhalés à double dose et corticostéroïdes inhalés + un bêta2-agoniste à longue durée d'action. Il n'y avait essentiellement aucune différence dans les mesures des résultats entre les trois groupes de traitement car, encore une fois, la mesure principale des résultats était celle de la fonction pulmonaire (FEV1). En comparant cette étude avec une étude adulte similaire6 qui utilisaient toutes deux la fonction pulmonaire comme critère de jugement principal, le VEMS moyen à l'entrée dans l'étude pédiatrique était d'environ 89 % attendu pour la taille des enfants. Dans l'étude chez l'adulte, le VEMS moyen à l'entrée dans l'étude était de 74 % attendu. Il n'est donc pas surprenant que l'étude pédiatrique n'ait pu montrer aucune différence entre les groupes de traitement.

Nous ne disposons pas d'informations scientifiques sur la manière de traiter les enfants asthmatiques qui ne sont pas bien contrôlés par un traitement par CSI à faible dose. Il était autrefois recommandé de doubler la dose lorsque les CSI à faible dose n'étaient pas efficaces. Des études chez les enfants, cependant, ont étudié cette affirmation et les résultats ne sont pas impressionnants7. Il n'y a aucune preuve scientifique que lorsque le contrôle est médiocre chez les enfants asthmatiques, la dose de stéroïde inhalé devrait être augmentée. Nous avons donc décidé de ne pas introduire dans cette étude un membre de traitement avec un dosage plus élevé d'ICS. Il existe cependant des informations anecdotiques provenant de nombreuses études menées au sein de l'industrie pharmaceutique selon lesquelles lorsque les enfants entrent dans une étude contrôlée et en double aveugle, jusqu'à 30 % d'entre eux s'améliorent, leurs symptômes diminuent et leur fonction pulmonaire augmente8. Il est donc surprenant qu'environ un tiers des enfants recevant des CSI se voient prescrire une corticothérapie inhalée à forte dose (≥ 800 microgrammes et dipropionate de béclométasone non homologué ou équivalent) ou qu'ils commencent un traitement « d'appoint » comme les bêta2-agonistes à longue durée d'action (LABA ) ou des antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) en plus des CSI à faible dose. Des inquiétudes concernant la sécurité des CSI à forte dose ont été soulevées en relation avec un retard de croissance9, une hypoglycémie10 et une suppression du cortex surrénalien11 entraînant des avertissements sur la prescription de la part de la Medicines & Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) au Royaume-Uni12 et de la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. Il est donc inacceptable qu'environ un tiers des enfants asthmatiques soient traités avec les régimes ci-dessus. L'asthme est une affection très courante et la valeur de ces régimes n'a pas été prouvée par des études pédiatriques conçues de manière appropriée. Les lignes directrices nationales ont été élaborées de manière « par étapes », la quantité de médicaments augmentant à chaque étape si les symptômes ne sont pas contrôlés.

Cependant, comme indiqué ci-dessus, il se peut que l'asthme de l'enfant soit différent de celui de l'adulte. Il semble que l'asthme relativement mal contrôlé chez les enfants qui présentent des symptômes fréquents ne présente pas nécessairement une fonction pulmonaire anormale entre leurs périodes de symptômes. C'est pour cette raison que dans notre étude, nous nous concentrerons sur les mesures de résultats telles que les exacerbations et la qualité de vie, bien que nous ayons la possibilité de mesurer les valeurs spirométriques lors de la première (T0) et de la dernière (T48) visites dans la partie randomisée de l'étude. Il se peut qu'une augmentation de la médication ne soit nécessaire que pendant une courte période chez les enfants asthmatiques et il a été suggéré qu'une fois le contrôle obtenu, les enfants devraient revoir leur traitement complémentaire. Intégrer une telle étape dans la présente étude la rendrait excessivement compliquée et aurait des implications majeures sur le nombre de patients inclus. L'inclusion d'une telle étape rendrait l'étude impraticable au Royaume-Uni. Il faut une étude simple, pragmatique (mais contrôlée par placebo et en double aveugle), dont les résultats seront d'un avantage pratique pour les enfants et fourniront des preuves de l'utilisation de médicaments complémentaires de la manière la plus rentable et la plus efficace. . Les enfants n'aiment pas les exacerbations. La fréquentation scolaire, l'activité quotidienne et le bien-être général augmentent lorsque l'asthme est bien maîtrisé. Une fois que les familles ont suffisamment compris l'asthme, que la technique d'inhalation a été évaluée et optimisée et que les problèmes d'observance ont été résolus, l'une des raisons pour lesquelles un médicament spécifique peut être moins efficace pourrait être liée à la constitution génétique du patient. Dans cette étude, nous aurons la possibilité, grâce à un processus de consentement distinct, de collecter et de stocker des échantillons d'ADN de salive pour une analyse ultérieure de polymorphismes génétiques spécifiques en relation avec la gravité et l'issue de l'asthme. Cet aspect apportera une valeur ajoutée à l'étude.