Manejo da Asma em Crianças em Idade Escolar em Terapia (MASCOT)

A asma continua sendo a condição médica mais comum observada em crianças na atenção primária e a causa mais frequente de internação hospitalar pediátrica. Afeta 1 em cada 8 crianças em todo o país, aproximadamente 50% das quais são prescritas com corticosteróides inalatórios de baixa dose (ICS). Quando o tratamento com baixa dose de CI falha no controle dos sintomas da asma, as Diretrizes Nacionais sugerem garantir a adesão, maximizando a técnica inalatória e fornecendo informações apropriadas sobre a doença às crianças e suas famílias. Uma vez estabelecidas essas medidas e se os sintomas de asma persistirem, as Diretrizes recomendam a mudança do tratamento (Passo 3 das Diretrizes Nacionais). A evidência nesta etapa das Diretrizes é muito mais fraca em crianças do que em adultos. As razões para isso são que poucos estudos foram realizados em crianças e a maioria deles usou resultados baseados em adultos, como medições da função pulmonar. Isso é insatisfatório porque sabemos que, como uma entidade de doença crônica, a asma em crianças é muito mais variável do que em adultos e, entre os períodos de sintomas, a função pulmonar geralmente é normal. Estudos de empresas farmacêuticas realmente só foram conduzidos como parte de seus requisitos para obter uma licença para comercializar seu produto. Estes estudos foram geralmente de curta duração. Eles não contribuíram para a compreensão dos médicos sobre como e onde usar os medicamentos. Eles não necessariamente selecionaram uma população representativa devido aos seus critérios de entrada e seus requisitos de estudo intensivo. Tais requisitos significam que a conformidade da "vida real" não ocorre. No Estudo Nacional Holandês independente, que tentou incluir pacientes não controlados com baixa dose de CI, três grupos de tratamento foram empregados: corticosteroides inalatórios isolados, corticosteroides inalatórios em dose dupla e corticosteroides inalatórios + um agonista beta2 de ação prolongada. Não houve essencialmente nenhuma diferença nas medidas de resultado entre os três grupos de tratamento, pois mais uma vez a medida de resultado primário foi a da função pulmonar (FEV1). Comparando este estudo com um estudo adulto semelhante6, ambos os quais usaram a função pulmonar como medida de desfecho primário, o VEF1 médio na entrada no estudo pediátrico foi de aproximadamente 89% esperado para a altura das crianças. No estudo com adultos, o VEF1 médio no início do estudo era de 74% esperado. Portanto, não é surpreendente que o estudo pediátrico não tenha mostrado nenhuma diferença entre os grupos de tratamento.

Não temos informações científicas sobre como tratar crianças com asma que não estão bem controladas com terapia de baixa dose de CI. Costumava-se recomendar que, quando baixas doses de CIs não eram eficazes, sua dose deveria ser duplicada. Estudos em crianças, no entanto, investigaram essa afirmação e os resultados não são impressionantes7. Não há evidências científicas de que, quando o controle é ruim em crianças com asma, a dose do esteroide inalatório deva ser aumentada. Portanto, decidimos não introduzir neste estudo um membro de tratamento com uma dosagem de ICS mais alta. Há informações anedóticas, no entanto, de muitos estudos realizados na indústria farmacêutica de que quando as crianças entram em um estudo controlado e duplo-cego por natureza, até 30% delas melhoram, seus sintomas diminuem e sua função pulmonar aumenta8. É, portanto, surpreendente que aproximadamente um terço das crianças que recebem CI recebam prescrição de terapia com esteroides inalatórios em altas doses (≥ 800 microgramas e dipropionato de beclometasona não licenciado ou equivalente) ou iniciem terapias "adicionais", como beta-2 agonistas de ação prolongada (LABA ) ou antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRA) além de CI de baixa dose. Preocupações sobre a segurança de altas doses de CI foram levantadas em relação ao comprometimento do crescimento9, hipoglicemia10 e supressão do córtex adrenal11, resultando em advertências sobre a prescrição da Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA) no Reino Unido12 e da Food and Drug Administração (FDA) nos EUA. Portanto, é inaceitável que aproximadamente um terço das crianças com asma estejam sendo tratadas com os esquemas acima. A asma é uma condição muito comum e o valor desses regimes não foi comprovado por estudos pediátricos adequadamente planejados. As Diretrizes Nacionais foram desenvolvidas de maneira "etapa a etapa", aumentando a quantidade de medicamento a cada etapa se os sintomas não forem controlados.

No entanto, como afirmado acima, pode ser que a asma infantil seja diferente da asma em adultos. Parece que a asma relativamente mal controlada em crianças que apresentam sintomas frequentes não necessariamente apresenta função pulmonar anormal entre os períodos de sintomas. É por esta razão que em nosso estudo estaremos nos concentrando em medidas de resultados, como exacerbações e qualidade de vida, embora tenhamos a oportunidade de medir os valores espirométricos na primeira (T0) e última (T48) visitas na parte randomizada de o estudo. Pode ser que um aumento na medicação seja necessário apenas por um curto período de tempo em crianças com asma e tem havido sugestões de que, uma vez alcançado o controle, as crianças devem ter sua terapia adicional revisada. Incorporar tal etapa ao presente estudo o tornaria excessivamente complicado e teria grandes implicações no número de pacientes incluídos. A inclusão de tal etapa tornaria o estudo impraticável no Reino Unido. É necessário um estudo simples, pragmático (mas controlado por placebo e duplo-cego), com resultados que serão de benefício prático para as crianças e fornecerá evidências para o uso de medicamentos adicionais da maneira mais econômica e eficiente . As crianças não gostam de exacerbações. A frequência escolar, a atividade diária e o bem-estar geral aumentam quando a asma está bem controlada. Uma vez que as famílias entendam suficientemente sobre a asma, a técnica de inalação tenha sido avaliada e otimizada e os problemas de adesão resolvidos, uma das razões pelas quais um medicamento específico pode ser menos eficaz pode estar relacionada à constituição genética do paciente. Neste estudo teremos a oportunidade, por meio de um processo de consentimento separado, de coletar e armazenar amostras de DNA da saliva para posterior análise de polimorfismos genéticos específicos em relação à gravidade e evolução da asma. Este aspecto trará valor acrescentado ao estudo.