Ведение астмы у детей школьного возраста, получающих терапию (MASCOT)

Бронхиальная астма остается наиболее частым заболеванием, наблюдаемым у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и наиболее частой причиной госпитализации педиатров. Он поражает 1 из 8 детей по всей стране, примерно 50% из которых назначают низкие дозы ингаляционных кортикостероидов (ИГКС). Когда лечение низкими дозами ИГКС не помогает контролировать симптомы астмы, в Национальных рекомендациях предлагается обеспечить соблюдение режима лечения, максимально использовать технику ингаляции и предоставлять соответствующую информацию о болезни детям и их семьям. После того, как эти меры будут установлены и если симптомы астмы сохраняются, в Руководстве рекомендуется изменить лечение (Шаг 3 Национального руководства). Доказательства на этом этапе Рекомендаций у детей намного слабее, чем у взрослых. Причины этого заключаются в том, что у детей было проведено мало исследований, и в большинстве из них использовались исходы для взрослых, такие как измерение функции легких. Это неудовлетворительно, потому что мы знаем, что астма как хроническое заболевание у детей гораздо более изменчива, чем у взрослых, и между периодами симптомов функция легких часто остается нормальной. На самом деле исследования фармацевтических компаний проводились только в рамках их требований для получения лицензии на продажу их продукта. Эти исследования, как правило, были краткосрочными. Они не добавили к пониманию клиницистов того, как и где использовать лекарства. Они не обязательно выбрали репрезентативную группу населения из-за своих критериев поступления и требований интенсивного обучения. Такие требования означают, что «реального» соответствия не происходит. В независимом Национальном Голландском исследовании, в котором пытались включить пациентов, не получающих контроля за низкими дозами ИГКС, использовали три группы лечения: только ингаляционные кортикостероиды, ингаляционные кортикостероиды в двойной дозе и ингаляционные кортикостероиды + бета2-агонист длительного действия. Не было практически никакой разницы в показателях исхода между тремя группами лечения, так как снова основным критерием исхода была функция легких (ОФВ1). При сравнении этого исследования с аналогичным исследованием для взрослых6, в обоих из которых функция легких использовалась в качестве основного критерия исхода, средний ОФВ1 при включении в педиатрическое исследование составлял примерно 89% от ожидаемого для роста детей. В исследовании у взрослых средний ОФВ1 при включении в исследование был равен 74% от ожидаемого. Поэтому неудивительно, что педиатрическое исследование не смогло показать каких-либо различий между группами лечения.

У нас нет научной информации о том, как лечить детей с астмой, которые плохо контролируются при терапии низкими дозами ICS. Ранее рекомендовалось удвоить дозу ИГКС в малых дозах, если они неэффективны. Однако исследования на детях исследовали это утверждение, и результаты не впечатляют7. Нет научных доказательств того, что при плохом контроле у ​​детей с астмой дозу ингаляционного стероида следует увеличить. Поэтому мы решили не включать в это исследование конечность с более высокой дозой ICS. Однако существует неподтвержденная информация из многих исследований, проведенных в фармацевтической промышленности, что, когда дети участвуют в контролируемом и двойном слепом исследовании, до 30% из них улучшаются, их симптомы уменьшаются, а функция легких улучшается8. Поэтому удивительно, что приблизительно одной трети детей, получающих ИКС, назначают высокие дозы ингаляционных стероидов (≥ 800 мкг и нелицензированный беклометазона дипропионат или эквивалент) или им начинают «дополнительную» терапию, такую ​​как бета2-агонисты длительного действия (ДДБА). ) или антагонисты лейкотриеновых рецепторов (LTRA) в дополнение к низким дозам ICS. Были высказаны опасения по поводу безопасности высоких доз ИГКС в связи с задержкой роста9, гипогликемией10 и подавлением коры надпочечников11, в результате чего Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) Великобритании12 и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых Администрация (FDA) в США. Поэтому недопустимо, чтобы примерно треть детей с астмой лечилась по вышеуказанным схемам. Астма является очень распространенным заболеванием, и ценность этих режимов не была доказана надлежащим образом спланированными педиатрическими исследованиями. Национальные рекомендации разрабатывались поэтапно, при этом количество лекарств увеличивалось на каждом этапе, если симптомы не контролировались.

Однако, как указано выше, может случиться так, что детская астма отличается от взрослой. Похоже, что относительно плохо контролируемая астма у детей с частыми симптомами не обязательно показывает нарушение функции легких между периодами симптомов. Именно по этой причине в нашем исследовании мы сосредоточимся на показателях результатов, таких как обострения и качество жизни, хотя у нас будет возможность измерить спирометрические значения при первом (Т0) и последнем (Т48) посещениях в рандомизированной части исследования. изучение. Возможно, детям с астмой может потребоваться увеличение дозы только на короткое время, и были предложения, что после достижения контроля дети должны пересмотреть свою дополнительную терапию. Включение такого шага в настоящее исследование сделало бы его чрезмерно сложным и имело бы серьезные последствия для числа включенных пациентов. Включение такого шага сделало бы исследование непрактичным в Великобритании. Необходимо исследование, которое было бы простым, прагматичным (но плацебо-контролируемым и двойным слепым), имело бы результаты, которые будут иметь практическую пользу для детей, и предоставило бы доказательства использования дополнительных лекарств наиболее экономически выгодным и эффективным способом. . Дети не любят обострений. Посещаемость школы, повседневная активность и общее самочувствие улучшаются, когда астма хорошо контролируется. После того, как члены семьи в достаточной мере узнают об астме, техника ингаляции будет оценена и оптимизирована, а вопросы соблюдения режима лечения будут решены, одна из причин, по которой конкретное лекарство может быть менее эффективным, может быть связана с генетическим строением пациента. В этом исследовании у нас будет возможность, посредством отдельного процесса согласия, собрать и сохранить образцы ДНК из слюны для последующего анализа специфических генетических полиморфизмов в зависимости от тяжести и исхода астмы. Этот аспект внесет дополнительную ценность в исследование.